消化内科急性出血坏死性肠炎疾病诊疗精要.docx

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1、消化内科急性出血坏死性肠炎疾病诊疗精要急性出血坏死性小肠炎（acutehemorrhagicnecrotizingenteritis）是小肠的节段性出血坏死性炎症，起病急骤，病情重。四季均可见散发病例，夏秋季高发。我国南方发病率较北方为高，青少年、儿童发病率较成年为高，男性患者较女性为多。一、病因和发病机理本病病因不完全清楚，可能与发病有关的因素如下。（一）感染因素C型产气荚膜杆菌（产生B毒素的WelChii杆菌）感染被认为与发病有关，国内一项14例患者粪便培养报告7例中有WelChii杆菌。该菌为一种专性厌氧菌，其产生的B毒素可影响人体肠道的微循环，导致斑片状坏疽性肠道病变。另有部分患者的血

2、及粪培养中发现有大肠埃希菌等革兰阴性菌，葡萄球菌或链球菌，也可能与病程中的化脓性病变有关。（二）胰蛋白酶减少或活性减低实验证明，胰蛋白酶在防止本病发病中起重要作用，胰蛋白酶能降解WelChii杆菌产生的B毒素。某些影响胰蛋白酶的因素可诱发本病：长期的低蛋白饮食肠道内的胰蛋白酶处于较低水平；某些食物，如生甘薯、生大豆粉等含有耐热性胰蛋白酶抑制因子，大量进食此类食物可使胰蛋白酶活性降低；肠内蛔虫感染可产生一种胰蛋白酶抑制物，据统计约80%的本病患者合并肠蛔虫症。(三)饮食不当进食被病原菌污染的肉食及由素食习惯突然改变为肉食为主时，肠道内的生态环境发生改变，易于WeIChii杆菌繁殖并产生大量毒素而

3、致病。(四)变态反应根据起病迅速，患者粪、血培养中未能确定专一的病原菌，肠道病变为肠末端小动脉壁内纤维素样坏死和嗜酸性粒细胞浸润，有学者认为本病的发病与变态反应有关。二、病理病变最易发生在空肠下段和回肠，也可累及十二指肠、结肠和胃。可单发或多发，病变常发生于肠系膜对侧缘，与正常组织界限清楚，呈节段性分布，多发者病变肠段为“跳跃式二病理改变主要为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着，血栓形成造成小肠坏死出血。病变始于黏膜层，表现为水肿，散在片状出血，溃疡形成，表面坏死覆盖灰绿色假膜，病灶周围有大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及单个核细胞浸润，逐渐向肌层发展甚至累及浆膜层以至腹腔内有混浊的血性渗出。病变肠道增厚

4、变硬，严重者可致肠溃疡穿孔造成腹膜炎。肠壁肌间神经丛营养不良。肠系膜水肿可有淋巴结肿大软化。肠道外器官有时也发生病变，常见肝脂肪变，脾、肺间质炎变，肺水肿，偶有肾上腺灶性坏死。三、临床表现本病起病急骤，病前多有不洁饮食史，主要表现为腹疼、腹胀、腹泻、便血及全身毒血症。（一）腹疼本病起病时首先表现为脐周及左上腹疼，渐遍及全腹，腹疼为绞痛，初为阵发性，渐至持续疼，阵发加剧。（二）腹泻随腹疼出现腹泻，初为糊样便，渐至黄水样便，每日排便数次至10余次，无里急后重。（三）便血腹泻中多有便血，为血水样、果酱样便，重者可有暗红色血块，血便中常混有腐烂组织，有恶臭味。出血量不等，重者每日可达数百毫升，便血时间

5、持续不等，可间断发作，长者达1个月。部分患者腹疼不重，以血便为主，病情较轻者仅有少量便血或便潜血阳性。（四）腹胀呕吐腹疼后多有腹胀。恶心，呕吐频繁，呕咖啡样或血水样物，常混有胆汁，部分患者可呕出蛔虫。（五）全身中毒症状起病时可有寒战、发热，体温一般为38。（239七，少数可达41寸42。（2,持续47d。全身不适，虚弱，重者有嗜睡、澹妄、抽搐、昏迷，出现中毒性休克。（六）体格检查腹胀，腹肌紧张，肠型可见，有时可触及压痛性腹块,腹部压痛明显，可有反跳痛，有腹腔积液时可叩出移动性浊音，早期肠鸣音亢进，有肠麻痹及腹腔积液时肠鸣减弱或消失。中毒性休克时精神淡漠，神志障碍，皮肤呈花斑样，肢端湿冷，血压下

6、降。（七）并发症本病并发症可有麻痹性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。四、实验室及影像学检查外周血白细胞升高，中性粒细胞增多伴核左移。便潜血阳性，细菌培养部分患者可有大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌等生长，厌氧菌培养偶可发现产气荚膜杆菌。X光以平片检查为主，可见小肠扩张积气或液平面，肠坏死穿孔可有气腹征，急性期专贝餐造影易致肠穿孔，应为禁忌。急性期后领餐可见肠管狭窄、扩张、僵直，肠间隙增宽，蠕动减弱或痉挛，肠壁增厚，黏膜粗糙，可有肠囊肿样充气。五、诊断可根据腹疼、便血、发热、休克等症状结合X线片诊断。应与中毒性菌痢、急性CrOhn病、急性阑尾炎、MeCkeI憩室炎、阿米巴病、肠套叠、肠梗阻、过敏性紫瘢等鉴

7、别，本病常伴发蛔虫症，亦应注意鉴别。六、治疗本病主要采用内科治疗，结合中医治疗多可取得良效，必要时可行外科手术治疗。（一）内科治疗1 .症状治疗（1）支持疗法：患者应卧床休息并禁食（中药不禁），症状明显好转时可逐渐过渡到流质饮食、软食以至普通膳食,进食的时机应根据病情适时选择，过早进食病情可能反复，过迟则会使病情迁延。禁食中为保证机体的需要，应补充足够的热量、水、电解质及维生素。静脉补充葡萄糖和生理盐水，一般每日儿童补液量为80100mLkg,成人25003000mL,补液量要根据丢失液体量及失血量加生理需要量来决定。患者消耗较重，补液应以葡萄糖为主，占补液量的2334,必要时可加输血浆、水解

8、蛋白、氨基酸制剂、脂肪乳剂等。经补液治疗每日尿量可达100OmLo便血严重及贫血时应输新鲜血，输血前可肌内注射苯海拉明20mg防止输血反应。（2）抗休克治疗：抢救休克是治疗成功的关键，应采取多种措施积极治疗。1）补液纠正有效循环血容量不足：可输注生理盐水、林格氏液等晶体液或代血浆、血浆、清蛋白及新鲜全血，原则上晶体和胶体液交替使用。输液速度应适当以防肺水肿。2）应用升压药：在补足血容量后如血压仍不升可考虑使用升压药。常用的升压胺药类能增加心排出量，收缩外周小血管纠正休克。药物有间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素等，用药剂量、输液浓度及速度可依据病情和用药后血压情况来定。如同时存在酸中毒应及时纠正以提

9、高血管对升压药的敏感性。3）应用胆碱能受体阻滞剂：胆碱能受体阻滞剂可扩张小动脉改善微循环灌注，升高血压纠正休克；同时还能解除平滑肌痉挛，减少肠黏膜缺血；缓解腹痛；稳定溶酶体膜减轻组织坏死程度。近年来有人主张大剂量使用。常用山葭若碱（654-2）成人20mg,小儿O.5mgkg稀释后静脉滴注，根据病情于520min后可重复给药至皮肤花斑消失，肢端转温，血压回升时逐渐减量并延长给药间隔，疗效较好，不良反应为心率增快，青光眼患者忌用。前列腺增生者慎用。4）动脉输血：对中毒明显的顽固性休克或经输血补液及应用血管活性药物后血压仍不升高者可使用动脉输血。5）人工冬眠：可调整血管舒缩反应，减少氧的消耗，减少

10、毒素吸收，稳定病情。可试用于烦躁、澹妄、高热患者，应注意呼吸抑制的不良反应。6）应用肾上腺皮质激素：激素能拮抗内毒素减轻毒血症；增强心肌收缩力，扩血管降低外周循环阻力，抗休克;稳定溶酶体膜减少渗出，抑制炎症介质，抗变态反应。一般主张早期、大剂量经静脉短时间应用。常用氢化可的松（儿童48mgkg,成人200300mgkg）或地塞米松（儿童12.5mg,成人5IOmg）每日1次，静脉滴注，连用35d休克控制后及时停药，肾上腺皮质激素有加重肠道出血和促发肠穿孔的危险，应予注意。抗休克治疗中宜依血流动力学监测结果，如中心静脉压及动脉压来选择药物。在血压上升并稳定后可给速尿40mg静脉注射或20%甘露醇

11、25OmL快速静脉滴注（2Omin内滴入）利尿，以防发生急性肾衰竭。（3）纠正电解质、酸碱平衡失调：由于呕吐、腹泻及禁食可出现低血钾和代谢性酸中毒，针对此二项治疗也很重要。1）补钾：肠液一般含K30mmolL,严重腹泻是缺钾的重要原因。血K+由4mmolL降至3mmolL时机体失K+200400mmol,每日应补钾35g,血K+降至2mmolL时机体失K+量40080Ommo1,每日应补钾812go补钾时最好保证尿量在100OmL/d以上，补钾浓度宜在0.3%以下，速度勿过快。肾功能不全者应慎重。用心电监护间接了解血钾情况。2）纠正酸中毒：可输注5%碳酸氢钠，根据酸中毒程度决定用量。在酸中毒伴

12、低血钾时存在细胞内低钾，酸中毒纠正后K+转移至细胞内，加重低血钾，应注意及时补充。（4）对症治疗：高热烦躁者可予解热镇静剂，物理降温或中药紫雪散；腹胀明显者，可用胃肠减压；便血严重者可试用静脉注射对竣基芾胺、止血敏、立止血及维生素K等，亦可试用凝血酶口服。腹疼明显者可注射山蔗若碱或配合针刺治疗。2 .病因治疗尽管确切的病因尚不清楚，针对可能的病因治疗临床上有效。（1）抗感染：抗生素治疗，本病发病与细菌感染有关，选用适当的抗生素可控制肠道内细菌，减轻病损，一般选用对革兰阴性菌敏感的抗生素，如氨苇青霉素每日414g;氯霉素儿童3050mgkg,成人lL5g;庆大霉素儿童40008000Ukg,成人

13、1624万单位；卡那霉素儿童2030mgkg,成人lL5g;多黏菌素l2.5g;头抱嗖琳、头抱喂胸、头抱三嗪等亦可选用。甲硝嗖对厌氧菌有较好抗菌作用，一般用7.5mgkg,每日4次，静脉滴注或400mg,每日4次，口服，效果较好。抗生素治疗应早期、足量、联合使用，尽量静脉给药，一般选用二种作用机制不同的药物联用。使用中注意某些药物的过敏反应，耳、肾毒性及骨髓抑制等不良反应；抗血清治疗，Welchii杆菌感染与发病关系较密切，使用Welchii杆菌抗血清4200085000U静脉注射，有较好疗效；驱虫治疗，本病合并蛔虫感染的患者很多，呕出蛔虫或粪中查到蛔虫卵者可加用驱虫药。如嘎咯唳每日10mgk

14、g,或驱蛔灵儿童150mgkg成人33.5g,与左旋咪嗖15OnIg每日2次联用，连服2d。(2)胰蛋白酶治疗：胰蛋白酶浓度减低及/或活性减低与发病有关，补充胰蛋白酶可降解WeIChii杆菌产生的B毒素并可清除肠内坏死组织。可用胰蛋白酶060.9g,每日3次口服，重者另加100OU每日1次，对减轻病情有利。(3)抗变态反应治疗：色甘酸钠通过抑制磷酸二酯酶使CAMP浓度增加，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，从而抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏反应介质的释放，并选择性抑制IgE与过敏原结合，对I型和II型过敏反应有良好的预防及治疗作用。用量为100600mg,每日3次。3 .中医治疗近年来采用中西医结合治疗本病取得了很好的疗效。本病中医学属于肠痈热毒壅滞、热毒结腑范畴，在采用西药治疗的同时可根据不同征象，辨证施治。治则以清热解毒，凉血止血，通里攻下，补气摄血为主，方用黄连解毒汤、大承气汤、小承气汤，据证加减。病变后期则以健脾益气为主,方用竹叶石膏汤加减。亦可采用针刺治疗。(二)外科治疗一般内科中西医结合治疗即可，危重患者或内科治疗效果不著，病情加剧伴严重并发症时常需外科手术治疗。