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1、最新:中国急诊成人镇痛、镇静与遣妄管理专家共识重点内容2023年12月6日,由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识在中华急诊医学杂志正式发表,本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下(除外ICU),可能遇到的疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共性问题进行讨论,旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。1.1 疼痛与镇痛评估结果:O=放松、舒服;13分=轻微不适;46分二中度疼痛;710分二严重疼
2、痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点:6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法(numericratingscale,NRS);无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC(facelegsactivitycryconsolability,FLACC)量表;昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表(behavioralpainscale,BPS(2级,强烈推荐)推荐理由:在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件,包括认知、情感、语言和文化背景等等。目前常用的评估方法有:数字评分法(NRS,附表1),FLACC量表(附表2),BPS量表(附表31对于无认知障碍的
3、成人患者采用NRS,该量表可以口头或书面形式提供,要求患者根据O分(无疼痛)到10分(可想象的最严重疼痛)对疼痛强度进行评分。轻度疼痛的评分为13分,中度疼痛评分为46分,重度疼痛评分7分。NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效,不需要患者提供其他复杂的信息,但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。对于昏迷或意识不清的患者,BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法,但其特异度和敏感度会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气及外部声音等因素的影响。除了应用合适的评估工具之外,还可以根据交感神经兴奋的体征(如心率
4、加快、血压升高、出汗等)协助疼痛的评估。问题2:哪些急诊患者需要镇痛?推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见,当患者存在疼痛时,应结合主诉和疼痛评分结果,给予恰当的镇痛治疗。(3级,强烈推荐)推荐理由:疼痛在急诊患者中非常普遍,约60%90%的患者存在疼痛。根据疼痛原因不同,可分为外伤痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性疼痛等。根据疼痛部位不同,可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢关节痛等。传统观点认为:在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂,可能会掩盖病情、改变体征,影响医护人员对疾病的准确判断,甚至可能导致误诊、误治。但多项随机对照试验表明,与安慰剂对照组相比,早期、正确地使用阿片类镇痛剂不仅可以明
5、显减轻患者的疼痛、改善患者的感受,且不会对诊断的准确性产生影响,美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实施镇痛。因此,在接诊不同原因导致疼痛的患者时,应该进行快速准确的初步评估及诊断,以便及时进行适当的疼痛管理。当NRSLFLACC1或BPS4时提示患者存在疼痛,应结合患者本人主诉和镇痛需求,给予合理的镇痛。此外,不同疾病的镇痛方式也存在一定差异,对于结石等疼痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病,应当早期镇痛后再完善辅助检查;对于急腹症患者,在初步问诊和查体后进行适当止痛是合理的。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评估的原则。问题3:急诊患者如何实施镇痛?推荐
6、意见3.1:对于需要镇痛的急诊患者,建议在处理原发疾病的同时,给予非药物和(或)药物镇痛。(4级,中等强度推荐)推荐理由:急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关,因此在诊治原发疾病的同时,应评估患者的疼痛,给予适当的镇痛,并考虑个体患者的获益和风险,合理选择非药物和(或)药物措施。(1)非药物治疗:包括心理疏导、分散注意力、诱导放松、冷热疗法和情感支持等,以及骨折的外固定、牵引、支撑等。(2)药物治疗:非笛体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)z包括布洛芬、塞来昔布、口引味美辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等;阿片类:如吗啡、芬太尼、羟考酮、瑞芬太
7、尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、可待因、曲马多等;其他类别,包括对乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等;局部麻醉药类,包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等;外用止痛制剂,包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医院还可应用中医镇痛。推荐意见3.2:对于轻度疼痛(NRS/FLACC13分、BPS46分),在非药物治疗基础上,首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药;对于中度疼痛(NRS/FLACC46分、BPS79分),首选对乙酰氨基酚,如疼痛无缓解,可以联用非笛体类、口服阿片类药物;对于重度疼痛(NRS/FLACC710分;BPSIo12分),首选静脉使用短效阿片类,
8、或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛(图11(2级,中等强度推荐)推荐理由:对于疼痛的药物治疗,可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法和欧洲疼痛指南,根据疼痛的程度,按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗,如软组织疼痛在受伤后24h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛。非药物治疗还包括光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗,以及中医疗法如推拿、针灸等。非药物治疗的镇痛效果欠佳时,可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用于所有类型患者的止痛,已显示出与NSAIDs相当的镇痛作用,并可与阿片类药物联合使用,以减少对后者的需求。NSAIDs常用于治疗轻度到中度疼痛,特别
9、是有炎症反应的疼痛,但这类药物有导致胃炎、消化道出血和急性肾损伤的风险;老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊,应短时间、低剂量使用。此外,NSAIDs具有公认的天花板效应,超出最大效应后无法再增强镇痛作用。对于中度疼痛,仍首选对乙酰氨基酚,如效果欠佳可考虑联用NSAlDS或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国家的急救领域应用,是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一。中度疼痛患者,可考虑吸入笑气(N20)作为镇痛过程中的快速过渡措施,但国内急诊多无笑气设置。吸入后只需30-40s即可产生镇痛作用,显著镇痛持续1520min(NRS3入重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼静脉注射,应考虑
10、多模式镇痛,可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。”多模式镇痛”策略可减少阿片类药物的使用,改善镇痛效果和患者预后。钙通道调节剂加巴喷丁和普瑞巴林,可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物,用于急诊疼痛的管理。阿片类药物的选择和给药途径取决于疼痛的严重程度,以及患者的病情和基础情况。阿片类药物有许多不良反应,如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此,尽可能选择短效的阿片类镇痛药物,不要同时使用多种静脉注射阿片类药物,以免增加不良反应的风险。对于呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者,接受其他药物治疗、可能因药物相互作用而
11、导致不良并发症的患者,以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者,应谨慎使用阿片类药物。推荐意见3.3:对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛,建议进行充分的局部麻醉(2级,强烈推荐X推荐意见3.4:对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等,建议适当采用外周神经阻滞(PeriPheQlnerveblockade,PNB)、骼筋膜间隙阻滞(fasciailiacacompartmentblock,FlCB)等方式镇痛(3级,中等强度推荐I推荐理由:局部麻醉在临床中广泛应用,利多卡因是一种酰胺类局麻药,给药后起效快、无耐药性可重复使用,相对安全。对于局部的疼痛或操作时的疼痛推荐使用利多卡因进
12、行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈,对阿片类药物使用过度可能会产生依赖性,从而导致急性和慢性并发症,可采用替代的疼痛控制策略,如外周神经阻滞(PNB)、骼筋膜间隙阻滞(FlCB),有可能减少医疗成本和阿片类相关并发症。研究发现,在老年能部骨折的病例中,与传统的疼痛治疗策略相比,FICB已被证明在减少疼痛和澹妄方面都有效。注意事项:对于不同病因、不同疾病、不同患者群体进行镇痛时,需要根据患者疾病或器官功能状态选择阵痛药物及剂量:(1)急腹症:需要区分腹痛是否为痉挛性疼痛即绞痛,通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛。绞痛常见病因包括肠梗阻、解吉石、输尿管结石、胆结石等,可给予解痉药。(2)头痛:注意
13、鉴别需要紧急处理的颅内高压、脑血管意外等器质性病变。成人急性原发性头痛,应优先使用非阿片类药物,此时阿片类药物效果有限。对于偏头痛和紧张性头痛,不推荐使用巴比妥类药物。(3)肝功能不全:肝功能不全会影响大部分镇痛药物的药代动力学,而镇痛药物的使用也会增加肝脏代谢负担,进一步加重肝脏损害。对于肝功能不全的患者需要制定合适的镇痛方案,定期监测肝功能。肝功能不全患者镇痛药物选择详见附表6。(4)肾功能不全:镇痛药物多由肾脏排出,部分具有肾毒性,创伤、感染、脓毒症等多种疾病均可能导致急性肾损伤。应根据患者肾功能情况调整给药剂量、给药方式,定期监测肾功能。肾功能不全患者镇痛药物选择详见附表7o(5)老年
14、患者:老年患者生理机能衰退,重要器官功能的储备下降,影响药物代谢和药效,不良反应增多。因此,对于老年患者,应优先选择外用镇痛药物,使用口服或静脉镇痛药物时需要调整剂量。老年患者常用镇痛药物的代谢特点和推荐详见附表8o(6)哺乳期妇女:吗啡在乳汁中分泌极少,口服不会对2个月以上婴儿造成不利的影响;芬太尼半衰期短,在母乳中浓度极低甚至检测不到,在哺乳期用药安全;哌替咤的活性代谢产物去甲哌替咤可引起婴儿惊厥;可待因进入乳汁较少,但新生儿对此药比较敏感,可造成新生儿呼吸暂停,美国J科学会(AAP)将其归类为哺乳期可用药;对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸在乳汁中分泌极少,在乳儿尿液中未发现原形药物或代谢产
15、物,故哺孚阊安全可用。(7)妊娠妇女:对乙酰氨基酚是孕期相对最安全的解热镇痛药物,其硼E笛体抗炎药在妊娠晚期基本禁用;孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞来昔布;孕中晚期可以考虑使用一些复方制剂(如酚麻美敏片问题4:急诊患者的镇痛目标?推荐意见4.1:急诊患者镇痛的主要目标是通过对原发疾病的积极处理、合理的疼痛评估和镇痛治疗,减轻患者的痛苦。(3级,强烈推荐)推荐意见4.2:对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值,没有明确的分值推荐。推荐理由:对患者进行合理镇痛是急诊重要的治疗措施之一,有效地缓解原发疾病引起的疼痛本身就是治疗目标之一,对疼痛缺乏合适的管理会对预后产生不良的影响,包括发展为慢性疼
16、痛、恢复延迟、生活质量下降和增加再住院率等。有效镇痛的目标包括:(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对急诊治四间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至澹妄,防止患者的无意识行为(如挣扎)以避免干扰治疗。(4)降低患者的代谢率、减少氧耗,减轻各器官的负担。有效的镇痛管理可以为原发疾病的处理赢得时间、创造条件,最终达到降低病死率、住院率和改善患者预后的目标。虽然大多数疼痛可以缓解,但某些疾病如癌症、外伤骨折等无法完全缓解,而且疼痛的主观因素个体差异大,患者文化背景不同,因此无法确认每位患者镇痛的具体疼痛评分目标值。问题5:急诊患者镇痛治疗期间如何监测?推荐意见5.1:建议对实施药物镇痛治疗的急诊患者进行常规评估和监测,包括意识状态、呼吸功能和循环功能,并建议医护共同关注和参与。(3级,强烈推荐)推荐意见5.2:建议初