最新儿科肠外营养指南推荐意见.docx

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1、最新儿科肠外营养指南推荐意见儿科肠外营养指南英文完整版共分为14篇，刊登在2018年ClinicalNutrition上。除方法篇外，每篇均给出推荐意见列表。在此，我们将方法篇有关证据级别、推荐等级、推荐形式的相关说明以及其余13篇的推荐建议整理成中文版，供国内儿科医护人员参考学习。一、指南制订的背景与方法本指南为欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(theEuropeanSocietyofPaediatricGastroenteroIogy,HepatologyandNutrition,ESPGHAN)、欧洲临床营养与代谢学会(theEuropeanSocietyforClinicaINutritio

2、nandMetaboIism,ESPEN)欧洲儿科研究学会(theEuropeanSocietyofPaediatricResearch,ESPR)和中华医学会肠外肠内营养学分会(theChineseSocietyofParenteraIandEnteraINutrition,CSPEN)对欧洲儿科肠外营养指南2005年版的共同修订版，旨在为医疗专业人员对婴儿、儿童和青少年患者给予肠外营养(parenteralnutrition,PN)支持时提供最新的依据。本指南使用GRADE系统评估证据质量和阐述研究结果，并使用SIGN分类方法评估证据水平(IeveIofevidence,LOE)和推荐等级

3、(gradeofrecommendation,GOR)O指南列出推荐意见为读者提供更为明确的使用建议。指南的每条推荐建议均通过SilrVeyMOnkey软件进行一到三轮的专家在线投票，最终达成共识。二、能量-推荐意见1 .推荐采用SChOfield-公式计算静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE,表4）LOE2+,良好实践要点（GPP）,条件性推荐。2 .病情稳定期肠外营养能量需求可通过静息能量乘以体力活动系数计算，并根据（追赶）生长和病情增加或减少REE（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。3 .疑似代谢改变或营养不良的患儿，应采用间接能量测定法准确测量能量消

4、耗（LOE3,GPP,条件性推荐）。4 .早产儿出生第1天，应提供至少4555kcalAg（1kcal=4.184kJ）以满足最低能量需求（LOE2+,GOR0,强烈推荐）。5 .极低出生体重儿生理性体重减轻至最低点后，建议每天增重17-20g/（kgd）,以防止生长落后（LOE2+,GOR0,强烈推荐）。6 .为了使极低出生体重儿瘦体重接近宫内增长，应提供90120kcal（kgT）（1kcal=4.184kJ）的能量摄入量（表5）（LOE2+,GORB,强烈推荐）。7 .危重疾病急性期过后，可采用REE估算合理的肠外营养能量需求（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。8 .危重疾病稳定期，为

5、实现（追赶）生长，能量需求可以增加至REE的1.3倍，在恢复期应进一步增加（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。9.危重患儿的肠外营养可延迟1周开始，但应考虑补充微量营养素（LOE1+,GORB,条件性推荐）。三、氨基酸-推荐意见1 .早产儿生后第1天就应该给予氨基酸，补充量至少1.5g（kgd）以达到合成代谢需求（LOE1+,GORA,强烈推荐）。2 .早产儿生后2d起肠外营养中氨基酸供给量应达到2.53.5g（kgd）,并保证非蛋白能量摄入65kcal/（kgd）（1kcal=4.184kJ）和充足的微量营养素（LOE1+,GORA,强烈推荐）。3 .除外临床试验,早产儿肠外营养氨基酸的供

6、给量不应高于3.5g（kgT）（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。4 .病情稳定的足月儿，氨基酸供给量不低于1.5g/（kgd）,以避免出现负氮平衡，而氨基酸最大供给量不应超过3g/（kgd）（LOE1+,GORB,强烈推荐）。5 .危重足月患儿在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氮基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。6 .病情稳定的婴儿和儿童，氨基酸最小供给量应为1.0g/（kgd）,以避免出现负氮平衡（LOE1-,中等质量，GORB,强烈推荐）。7 .对1月龄至3岁的危重婴幼儿，在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氨基酸在内）（LOE1+,

7、GORB,条件性推荐）。8 .312岁病情稳定的儿童，每天可提供1.02.0gkg的氨基酸（LOE4,GPP,条件性推荐）。9 .312岁的危重患儿，提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氨基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。10 .病情稳定的青少年，氨基酸供给量不低于1.0g/（kgd）,不超过2.0g/(kgd)(LOE2+,GOR0,条件性推荐)。11 .危重青少年，在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氮基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。12 .早产儿应给予具有生物活性的半胱氨酸50-75mg（kgd）,但更高的剂量并不能改善预后

8、（LOE1+,GORB,条件性推荐）。13 .早产儿酪氨酸供给量的下限应为18mg（kgd）（LOE2+,GORB,条件性推荐）O14 .足月儿每日适宜的酪氨酸摄入量为94mgkg（LOE1+,GORB,条件性推荐）。15 .2岁以内婴儿和儿童不应额外补充谷氮酰胺（LOE1+,GORA,强烈推荐）。16 .婴幼儿和儿童的氨基酸溶液配方中应含牛磺酸，但尚无推荐剂量（LOE1-,GORB,条件性推荐）。17 .补充精氨酸可预防早产儿新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生（LOE1-,GORB,条件性推荐）。四、脂肪乳剂-推荐意见1 .无论是全肠外营养或与肠外肠内营养联合应用，静脉脂肪乳剂（intr

9、avenouslipidemuIsions,ILE）都是患儿肠外营养不可缺少的组成部分（LOE1-,GORA,强烈推荐）。2 .脂肪乳剂可在早产儿出生后立即使用，不应晚于生后2d,对于无法实施肠内营养的患儿,在肠外营养开始时即可使用脂肪乳剂（LOEl-，GORA,强烈推荐）。3 .早产儿和足月儿的肠外脂肪乳剂摄入量不应超过4g/（kgd）（LOE4,GPP,条件性推荐）。4 .儿童患者的肠外脂肪乳剂摄入量应在3g/（kgd）以内（LOE34,GOR0,条件性推荐）。5 .为预防早产儿必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.25g/（kgd）亚油酸的脂肪乳剂。对于目前可应用于儿科的ILE,该剂量亦可保证

10、充足的亚麻酸摄入（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。6 .为预防足月儿和儿童患者必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.1g（kgT）亚油酸的脂肪乳剂。对于目前可用于儿科的ILE,该剂量可保证患儿充足的亚麻酸摄入（LOE34,GOR0,条件性推荐）。7 .对于接受短期肠外营养的早产儿、婴儿和年长儿而言，相比混合型脂肪乳剂，纯大豆油配方ILE的脂肪酸等较不均衡。接受较长时间肠外营养的患儿，不应使用纯大豆油配方ILE,含或不含鱼油的混合ILE应作为首选（LOE1-,GORA,条件性推荐）。8 .早产儿使用ILE时应采取有效的避光措施（LOEI-，GORB,强烈推荐）。9 .对于婴幼儿和儿童患者，20%浓度

11、的ILE应作为首选（LoEl-,GORB,强烈推荐）。10 .新生儿（包括早产儿）应用ILE应连续输注24h（LOE2+,GORB,条件性推荐）。11 .循环输注肠外营养时（如使用家庭肠外营养的儿童），ILE应当与其他肠外营养成分同步输注（LOE4,GPP,强烈推荐）。12 .对于儿科患者不应常规将肝素加入脂肪乳剂中同时输注（LOE34,GPP,条件性推荐）。13 .早产儿或肠外营养使用时间超过4周的患儿，可以根据病情考虑是否使用肉碱补充剂（LOE34,GPP,条件性推荐）。14 .ILE是危重患儿肠外营养不可缺少的一部分。含或不含鱼油的混合ILE应作为首选治疗方案。现有研究证据引发了对于危重

12、患儿肠外营养支持最佳时间的争议，但却无法明确脂肪乳剂启用时间对患儿的潜在影响（LOE4,GPP,条件性推荐）。15 .脓毒血症患儿需密切监测血浆甘油三酯浓度，发生高脂血症时应调整脂肪乳剂剂量。ILE减量时应保证患儿对必需脂肪酸的最低需要量（LOE4,GPP,条件性推荐）。16 .病例报告提示脂肪乳剂可用作儿童药物毒性的解毒剂，但尚缺乏设计严谨的临床试验证据（LOE34,GPP,条件性推荐）。17 .不明原因的严重血小板减少症患儿，应监测血清甘油三酯浓度，并考虑减少肠外脂肪剂量（LOE34,GPP,条件性推荐）。18 .为逆转患儿肠功能衰竭相关肝病（intestinalfaiIureassoci

13、atedliverdisease,IFALD）,在治疗或处理其他危险因素的同时，应考虑停止大豆油配方ILE,减少其他配方ILE剂量和（或）使用含鱼油的混合制剂（LOE2+,GORB,强烈推荐）。19 .儿科患者不推荐常规使用纯鱼油脂肪乳剂。病例报告显示纯鱼油制剂可用作进展期严重IFALD的短期治疗手段，但缺乏对照试验的证据（LOE34,GPP,条件性推荐）。20 .使用ILE的患儿，应常规监测肝脏功能以及血清或血浆甘油三酯浓度，有明显高脂血症风险（如使用大剂量脂肪乳剂或葡萄糖、败血症、分解代谢状态和极低出生体重）的患儿应增加监测频率（LOE2-,GORB,强烈推荐）。21 .输注ILE时，若婴

14、儿血清或血浆甘油三酯浓度超过3mmol/L（265mgdl）,年长儿超过4.5mmolL（400mgdl）,应考虑减少脂肪剂量（LOE4,GPP,条件性推荐）。五、碳水化合物-推荐意见1 .肠外营养中葡萄糖供给量应在满足能量需求与过度喂养或葡萄糖超载风险、疾病不同进展阶段（急性期、稳定期、恢复期）、肠内及肠外营养中宏量营养素的量，非营养途径给予的葡萄糖剂量（如药物治疗）之间达到平衡（GPP,条件性推荐）。2 .应避免摄入过量的葡萄糖，防止发生高血糖（LOE1-,GORA,强烈推荐），引起脂肪合成和脂肪组织沉积增加以及相关的肝脏脂肪变性和肝脏生成极低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯水平增加（LOE

15、2+,GORB,强烈推荐），或可能导致C02产量和每分钟通气量增加（LOE2+,GORB,强烈推荐）。3 .摄入葡萄糖不会降低危重症患儿急性期的蛋白质分解代谢（LOE1-,GORA,强烈推荐）。4 .新生儿肠外营赛中葡萄糖的推荐量以mg（kgmin）g（kgd）为单位（LOE2+,GORB,条件性推荐）：早产儿第1天开始剂量48（5.811.5）,第2天起23d逐渐增加至目标量810（11.514.4）,最低量4（5.8）,最高量12(17.3)o足月儿第1天开始剂量2.55.0(3.67.2),第2天起23d逐渐增加至目标量510(7.214.4),最低量2.5(3.6),最高量12(17.3)。5 .小于28d的新生儿，如有感染或败血症等急性疾病时，应根据血糖水平暂时按照第1天的碳水化合物量供给(GPP,条件性推荐)。6 .婴幼儿和儿童肠外营养中的碳水化合物推荐量按照体重和疾病所处阶段给予，以mg(kgmin)g(kgd)为单位，见表6(LOE1+,GORA,强烈推荐)。表6不同体重患儿疾病各阶段肠外营养碳水化合物推荐量mg(kgmin),括号内为g/(kgd)7 .血糖的监测优先选用经过验证的仪器进行测量，如血气分析仪(LOE2+,GORB,强烈推荐)。8 .高血糖与发病率和病死率增加有关，儿科重症监护病房(PICU)患儿应避免血糖8mm