循环系统常见症状体征的护理.docx

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1、循环系统常见症状体征的护理一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiogeniedyspnea)是指由于各种心血管疾病引起患者呼吸时感到空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常，表现为气促或气喘，严重时，患者只能端坐呼吸甚至伴有濒死感。心源性呼吸困难是心功能不全的主要表现之一。各种心脏病发展至心功能不全时均可出现呼吸困难，最常见于左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞。心源性呼吸困难包括：劳力性呼吸困难，其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失，是左心衰竭最早出现的一种症状。系运动时回心血量增加，左房压力增高,加重了肺淤血。夜间阵发性呼吸困难，常发生于夜间，患者入睡

2、后因气急、胸闷而突然憋醒，感到呼吸困难而被迫坐起。轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，严重者可伴有咳嗽、咳白色泡沫痰、气喘、发给、肺部哮鸣音，称心源性哮喘。端坐呼吸，常为严重心力衰竭的表现之一。患者休息平卧时感到呼吸困难，常被迫采取高枕卧位、半卧位或坐位以减轻呼吸困难。系肺淤血达到一定程度时，患者平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸更为困难。【护理评估】（一）病史询问呼吸困难发生的急缓、时间、特点及严重程度，评估呼吸困难的类型，有无咳嗽、咳痰等伴随症状，咳嗽的时间及特点，痰液的性状和量。了解引起呼吸困难的体力活动类型，是否影响睡眠。既往有无类似发作，有无其他疾病。（二）身心状况包括生命体征及意识状

3、况，尤其是呼吸的频率、节律及深度；皮肤黏膜有无水肿、发给；颈静脉充盈程度；体位、营养状况等。检查两侧肺部是否可闻及湿啰音或哮鸣音，啰音的分布是否可随体位而改变。注意有无三凹征及哮鸣音。心脏检查注意心率、心律、心音的改变，有无奔马律。患者是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观绝望。（三）辅助检查无创血氧饱和度监测可动态评估患者缺氧程度；血气分析能更准确评估缺氧程度及酸碱平衡状况；胸部X线检查有利于判断肺淤血或肺水肿的严重程度，有无胸腔积液或心包积液。【护理诊断】1.气体交换受损与各种原因引起肺淤血及肺水肿有关。2 .活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。3 .焦虑/恐惧与呼吸困难影响

4、日常生活及睡眠或呼吸困难引起的濒死感有关。【护理目标】(1)患者呼吸困难明显减轻或消失。(2)患者活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。(3)患者恐惧心理消失，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。【护理措施】1 .休息和体位根据患者呼吸困难的类型和程度采取适当的体位休息,以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力性呼吸困难者，应卧床休息，减少活动量，以不引起症状为度。对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，及时协助患者坐起，可给患者23个枕头、抬高床头。对端坐呼吸者，应协助端坐位，使用床上小桌，让患者伏桌休息，用软垫支托臂、肩、能、膝部，以防受压或滑坡，必要时双腿下垂。注意患者体位的舒适与安全，必要时加用

5、床栏防止坠床。2 .环境保持环境安静，定时通风换气，保持室内空气新鲜，但应防止患者着凉。3 .保持呼吸道通畅着宽松衣服，盖轻软被，以减轻憋闷感；协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，急性肺水肿时湿化瓶内加入适量乙醇。4 .用药护理遵医嘱给予强心、利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察疗效及不良反应。控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在150OmI以内为宜，并将输液速度控制在每分钟20-30滴。5 .病情监测密切观察病情变化，评估呼吸困难、缺氧的程度及其改善情况，听诊肺部湿啰音是否减少，检测血氧饱和度、血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和

6、度降低到94%以下，应及时报告医生。6 .制订活动目标和计划了解患者过去和现在的活动型态，确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力，判断患者恢复以往活动型态的潜力。根据患者身体状况，与患者及亲属一起制订活动目标和计划，循序渐进增加活动量。患者可遵循卧床休息一床边活动f病室内活动f病室外活动一上下楼梯的活动步骤。根据患者身体状况和活动时的反应，确定活动的持续时间和频度。同时注意监测患者在活动过程中的反应。若患者活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕、眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。若休息后症状仍不缓解应报告医生，协助处理。7 .协助和指导患者生活护理患者卧床期间应加强基础护

7、理及生活护理，协助患者进行床上主动或被动的肢体活动，定时翻身、按摩、拍背，防止下肢静脉血栓形成、压疮及肺部感染等并发症。在活动耐力可及的范围内，鼓励患者尽可能生活自理。教育患者亲属对患者生活自理给予理解和支持，避免患者养成过分依赖的习惯。8 .心理护理对因疾病所产生的焦虑、恐惧心理，应协同亲属做好患者安抚工作，以消除其紧张心理，稳定患者情绪，从而减轻呼吸困难。9 .适时做好健康宣教使患者了解自己的病情及应对措施，积极配合治疗及护理。【护理评价】(1)患者呼吸困难是否得到缓解。(2)患者恐惧心理是否消失，焦虑情绪是否减轻，能否以积极的心态配合治疗及护理。(3)患者活动耐力是否提高，能否根据自身的

8、耐受能力制订活动计划。(4)患者是否了解病情，能否正确对待疾病，是否知道呼吸困难发生时的应对措施。二、心源性水肿心源性水肿(cardiacedema)是指心力衰竭引起体循环静脉淤血，导致机体组织间隙过多的液体积聚。最常见的病因为各种心脏病导致的右心衰或全心衰，如肺心病、扩张型心肌病等，也可见于心包炎。心源性水肿的特点：水肿首先出现于身体最低垂部位,常为对称性，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。非卧床患者，水肿从身体下垂部位开始，以足踝部、胫前明显，逐渐延至全身；卧床患者的水肿以背舐部、会阴部明显。水肿部位皮肤紧绷、弹性降低。因水肿液积聚使组织间隙扩大、毛细血管受压，导致水肿区

9、组织营养不良、抵抗力下降、感觉迟钝，皮肤易发生溃破、压疮及感染。水肿发展缓慢，晚期可发生全身性水肿合并胸腔积液、腹腔及心包积液。此外，可伴有尿量减少，近期体重增加等。【护理评估】1 .病史了解水肿出现的时间、部位、发展速度、程度及水肿与体位、饮食、活动的关系；了解患者的饮食情况、饮水量、摄盐量、尿量等，评估导致水肿的原因。2 .身心状况检查水肿的程度、范围，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无腹水征。评估患者是否因水肿影响日常生活及引起躯体不适而产生焦虑、烦躁等不良心理。3 .辅助检查血液生化检验了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。【护理诊断】1 .

10、体液过多与钠、水潴留、低蛋白血症有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环不良及强迫体位致躯体活动受限有关。【护理目标】(1)患者水肿逐渐减轻或消失。(2)患者皮肤完整、无压疮发生。【护理措施】1 .休息和体位轻度水肿者应限制活动；水肿严重者应卧床休息。伴胸腔积液或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀不适。2 .饮食护理给予低钠、高蛋白、易消化饮食，少量多餐。控制每天食盐摄入量在5g以下，低蛋白血症者可静脉补充清蛋白。对患者及其亲属做好饮食宣教，告之低盐饮食的重要性及不宜食用的高钠食物品种，如腌制食品、熏制品、香肠、罐头食品、冰激凌、乳酪、

11、爆米花、薯条、坚果、海产品、脑、肾脏、发酵面食、苏打饼干、干果、菠菜、胡萝卜、味精、番茄酱、啤酒、碳酸饮料等。3 .病情监测定期测量体重，时间安排在患者晨起排尿后、早餐前最适宜。遵医嘱记录24小时出入水量，若患者尿量V30mLh,应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄入量。控制每天液体入量在1500ml以内。心衰进行性加重的患者,24小时饮水量不应超过800ml；严重水肿且利尿药疗效不佳时，每日进液量控制在前一日尿量加50Oml左右。必须输液时应根据血压、心率、呼吸调整滴速，一般不超过2030滴min,严格控制静脉输液量。4 .用药护理遵医嘱及时准确给予强心、利

12、尿药等，观察用药后疗效及不良反应，尤其注意观察尿量，及时补充电解质，防止出现电解质紊乱。5 .皮肤护理严密观察水肿部位和范围，观察肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡或破溃现象。指导和协助患者进行皮肤护理,保持皮肤清洁，指导患者着柔软、宽松的衣服；保持床单干燥、平整无皱，协助患者经常更换体位，防止翻身或使用便器时擦破皮肤；使用气圈或气垫床预防压疮发生；指导患者避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤；肌内注射时应严密消毒后作深部肌内注射，拔针后用无菌棉球按压以免药液外渗，如有外渗，局部用纱布包裹，防止继发感染；保持会阴部清洁干燥，男患者会阴部水肿严重者可用托带支托阴囊部。【护理

13、评价】(I)水肿是否减轻或消失。(2)患者是否知道饮食与水肿的关系，能否自觉配合治疗及护理。(3)皮肤有无破损及压疮。三、心悸心悸(palpitation)是指患者自我感觉到心脏跳动或心慌，伴心前区不适感。若发生在心率缓慢时，常被描述为心跳强而有力；若发生在快速心率，则被描述为心搏剧烈。心悸常见的原因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动或颤动等；各种器质性心血管病，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；全身性疾病，如甲亢、贫血、发热、低血糖反应等。健康人在剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等刺激性食物时亦有可能发生，应用肾上腺素类、托澳锭、氨茶碱等药物时可引起心

14、率加快、心肌收缩力增强而致心悸。心悸的严重程度不一定与病情成正比。【护理评估】1 .病史对有心悸发作的患者，应评估以下情况：发作时间，是初发还是复发。发作性质，是阵发性还是持续性，持续时间的长短。发作时心率快慢，节律是否整齐。是否有呼吸困难、心绞痛、意识障碍、血压波动等伴随症状及体征。是否与体力活动、情绪激动及烟酒等刺激性食物有关。了解患者既往健康状况及生活习惯，是否应用肾上腺素、托溟锭等药物。2 .身心状况主要评估患者的生命体征及意识状况，尤其是心律、心率、脉搏情况，了解患者有无焦虑心理。3 .辅助检查常规心电图检查或24小时动态心电图监测可帮助确定产生心悸的心律失常类型。【护理诊断】1 .

15、活动无耐力与机体代谢能量减少有关。2 .焦虑与心悸反复发作影响患者生活及工作有关。【护理目标】患者自诉无明显心前区不适。【护理措施】1 .休息与活动有心悸感应适当休息，缓解症状；症状明显时，嘱患者卧床休息，可取半卧位，避免左侧卧位而压迫心尖搏动；环境安静、避免过度寒冷等不良刺激。2 .饮食和生活护理指导患者少量多餐，避免过饱及饮浓茶、酒、咖啡，戒烟。协助患者生活起居，保证充足的休息与睡眠。3 .心理护理做好健康宣教，向患者解释心悸的原因并让患者明白心悸一般并无危险，以减轻患者的焦虑情绪。告知患者紧张、焦虑可加重心悸，应避免情绪激动和焦虑紧张等。4 .病情监测密切观察心率与心律，必要时做心电图检查及心电、血压监护，做好起搏、电复律、消融术等治疗前准备，发现严重心律失常、晕厥或抽搐时，立即通知医生，配合抢救。5 .对症处理发热引起的心率增快，应积极给予物理降温措施；室上性心动过速引起的心悸，可用刺激迷走神经的方法终止发作。四、胸痛胸痛是心脏疾病常见而重要的症状之一，指各种化学因素或物理因素刺激肋间神经的感觉纤维、支配心脏及主动脉胸段的感觉纤维，表现为心前区或胸骨后疼痛。常见于心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肥厚型心肌病、心脏瓣膜疾病、急性心肌炎、主动脉夹层分离和主动脉瘤破裂等。一般来说，心血管疾病所致的胸痛有如下特点：