护理病案的书写.docx

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护理病案的书写护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：1.病人入院护理评估单2.护理计划单3.护理记录单书写时可采用PlO格式进行记录：P(problem)：病人的健康问题。I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。0(outcome)护理后的效果。4.住院病人护理评估单5.病人出院护理评估单包括两大内容：(1)健康教育1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯，饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。(2)护理小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。