感染性心内膜炎患者的护理.docx

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1、感染性心内膜炎患者的护理感染性心内膜炎(Infectiveendocarditis)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉痿、动脉樱(如动脉导管未闭)或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。【病因与发病机制】(1)病原体侵入血流引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。(2)心瓣膜异常有利于病原微生物的寄居繁殖。(3)防御机制的抑制：肿瘤患者使用细胞毒性

2、药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，

3、其次为先天性血管病。【临床表现】（一）症状1 .发热为最常见的症状。亚急性感染性心内膜炎可表现为低热,热型和热度多变。发热可能不是首发症状，但一般起病2448小时，体温即升高。急性感染性心内膜炎可伴寒战和盗汗。2 .其他与感染有关的症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻、头痛、背痛、肌肉关节痛等。（二）体征1.心脏杂音90%的患者有病理性杂音，主要由于基础心脏病和心内膜炎致瓣膜损害所致。急性者较亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化及产生新的杂音。3 .周围体征由于感染毒素作用于毛细血管，使其脆性增加，破裂、出血或形成微血栓所致。可表现为：淤点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和眼结

4、合膜更多见；指（趾）甲下线状出血;Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，多见于亚急性患者；OSIer结节，分布于手指或足趾末端的掌面、足底或大小鱼际处，如豌豆大的红色或紫色痛性结节，以亚急性者多见；JaneWay损害，为手掌和足底处直径l4mm出血红斑，主要见于急性患者。4 .感染的非特异症状如脾大、贫血等，部分患者可见杵状指（趾）。（三）并发症1.心脏并发症心力衰竭为最常见并发症，主要由于瓣膜关闭不全所致,常见于主动脉瓣和二尖瓣；其他并发症有：急性心肌梗死、心肌脓肿、心肌炎、心包炎等。5 .细菌性动脉瘤多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。6 .转移性脓肿多见于急性患者，可

5、发生于肝、脾、骨骼和神经系统。7 .神经系统：约1/3的患者有神经系统受累的表现，如脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎8 .肾脏大多数患者有肾损害，如肾动脉栓塞及梗死、肾小球肾炎。【辅助检查】（一）血培养是确诊的重要方法。血培养加药敏试验可为治疗提供依据。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。（二）血液检验呈进行性贫血，多为正常色素型正常细胞性贫血。白细胞计数正常或轻度升高，常有核左移。90%以上患者血沉增快。（三）常规检查如尿常规、心电图、X线等。（四）超声心动图检查50%以上患者能检出赘生物，并可了解心腔大小及瓣膜情况。（五）免疫学检查2

6、5%患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。【治疗要点】(一)抗生素治疗为最重要的治疗措施。一般原则为：早期应用，血培养后应尽早使用杀菌性抗生素；充分用药，大剂量、长疗程，常用青霉素IOoO万2000万Ud,分次静脉滴注；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；联合用药，根据血培养和药敏试验选择抗生素，如青霉素加氨基糖昔类抗生素。(二)药物选择本病大多数致病菌对青霉素敏感，可作为首选药物。联合用药以增强杀菌能力，如青霉素、蔡夫西林、氨苇西林、万古霉素、庆大霉素或阿米卡星等，真菌感染者选两性霉素Bo(三)外科治疗手术治疗可改善预

7、后。药物治疗效果不佳、反复出现栓塞及心衰的患者，抗生素治疗过程中出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣组织结构断裂征象的患者，应及早进行人工瓣膜置换术。【常见护理诊断与医护合作性问题】(1)体温过高：与感染有关。(2)营养失调：低于机体需要量，与感染所致的机体代谢率增高和食欲下降有关。（3）潜在并发症：栓塞、心力衰竭。（4）知识缺乏：与病情变化大，得不到及时指导及知识水平有限、缺乏相关信息有关。【护理措施】（一）一般护理采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。保持病房温度适宜，温度2022C,相对湿度为50%60%,房内空气清新，利于呼吸，同时要注意保暖。鼓励病人进食，饮食上给

8、予高蛋白、高热量、高维生素、低胆固醇、易消化的流质或软食，加强营养，注意变换烹调风味。严格控制病人摄钠量，以减少钠潴留。补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。做好口腔护理，以增进食欲。（二）病情观察观察病人的生命体征、精神状态、面色、皮肤有无瘀点、指和趾甲床有无出血、OSIer结和Janeways结及发作先兆表现。观察有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状应及时报告医师并协助处理。每4小时监测体温一次，准确绘制体温表。记录出入水量。（三）对症护理1.发热的护理高热病人应卧床休息，遵医嘱准确、按时给予抗生素。给予物理降温，如冰敷或温水擦浴，必要时使用退热剂，及时记录降温后体温的变化。出汗

9、多时可在衣服与皮肤之间衬以柔软毛巾，便于潮湿后及时更换，增加舒适感，并防止病人因频繁更衣而受凉。2.正确采集血培养标本采血应在抗菌药物应用前，如已用者应在停用抗菌药3天后采血；采血时间应选在寒战或体温正在升高时；一般在2448小时内采血35次，每次采血IOnIl左右。（四）用药护理遵医嘱给予扩血管、强心、利尿、抗凝药物及抗生素治疗，观察用药效果。需早期、充分、静脉应用抗生素治疗,严格遵医嘱按时用药，以确保维持有效的血药浓度。注意药物可能产生的不良反应，并及时报告医师。注意保护静脉,可使用静脉留置针，避免多次穿刺增加病人痛苦。（五）心理护理为病人提供疾病的阅读资料并讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理

10、知识以及菌血症的病因和防治。与病人讨论长期用药的必要性和方法。宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。如需外科瓣膜置换术，应作好知识宣教。由于发热、感染不易控制、疗程长，甚至出现并发症，病人常出现情绪低落、恐惧心理，应加强与病人沟通，耐心解释，安慰鼓励病人，使其积极配合治疗。【健康教育】告诉病人及家属有关疾病的病因与发病机制，坚持足够疗程抗生素治疗的重要意义。告诉病人就医时应说明自己有心内膜炎病史，在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术或侵入性检查及其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素。嘱病人平时注意保暖防寒、保持口腔和皮肤清洁，减少病原体入侵的机会。教会病人学会自我监测体温变化、有无栓塞表现,定期门诊随访。教育家属应在生活上照顾病人，精神上支持病人，经济上尽最大努力给病人治疗。