急诊留观病历书写制度.docx

《急诊留观病历书写制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊留观病历书写制度.docx（2页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

急诊留观病历书写制度1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。医师签全名。3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。要记录到场的上级医师及其指示。5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时,应记录去向并写留观小结。8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。