家医签约考核表.docx

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1、XX区202X年基本公共卫生服务项目半年考核表家医签约（一）考核对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）考核时间：年月日核查指标核查内容及标准评分标准核查记录得分备注及扣分原因特殊人群签约服务（20分）乡村振兴监测对象签约服务管理（8分）L202X年乡村振兴监测对象（包括已脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户低约台XKo2.核查家医签约服务系统.1 ,有202X年乡村振兴监测对象签约台账，在家且有意愿签约率Ioo%.（5分）2 .有流出区内乡村振兴监测对象签约台账，台账要体现追踪签约记录,即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1.5分）。注：台账相关信息不完整扣0.

2、5分。3 .有流出区外乡村振兴监测对象台账，台账能体现流出时间地点（1.5分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家乡村振兴监测对象签约率（）计算公式：得分=实际签约率*52 .有无流出区内乡村振兴监测对象签约台账有口无口台账相关信息是否完整是口否口3 .有无流出区外乡村振兴监测对象台账有口无口台账相关信息是否完整是口否口有康复需求的持证残疾人签约服务管理（6分）1 .核直家医签约服务系统.2 .核查持证残疾人签约服务台账。3 .202X年区残联提供的数据为基数。1 .有康复需求的持证残疾人签约台账，台账体现有康复需求的持证残疾人签约信息，在家且有签约意

3、愿的有康复需求的持证残疾人签约率Io0%。（4分）2 .有流出区内有康复需求的持证残疾人签约台账，台账要体现追踪签约记录，即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1分）.注：台账相关信息不完整扣05分。3 .有流出区外有康复需求的持证残疾人签约台账，台账能体现流出时间地点（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。（数据核直时间段截止为考核日期）1 .在家且有签约意愿的有康复需求的持证残疾人签约率（）计算公式：得分=实际签约率4.2 .有无流出区内有康复需求的持证残疾人签约台账有口无口台账相关信息是否完整是口否口3 .有无流出区外有康复需求的持证残疾人台账有口无口台账相关信息是否

4、完善是口否口计生特殊家庭签约服务管理（6分）1 .核查家医签约服务系统.2 .核查计生特殊家庭成员签约服务台账.3 .以202X年卫健委奖扶科提供的数据为基数.L计生特殊家庭成员签约台账,在家且有签约意愿的计生特殊家庭成员签约率100%。（4分）2 .有流出区内计生特殊家庭成员签约台账，台账要体现追踪签约记录即流出区内其他镇街时间地点、签约时间、签约团队等信息（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。3 .有流出区外计生特殊家庭成员签约台账，台账能体现流出时间流出地点（1分）。注：台账相关信息不完整扣0.5分。（数据核查时间段截止为考核日期）1 .在家且有意愿签约的计生特殊家庭成员签约率（）

5、。计算公式：得分=实际签约率4.2 .有无流出区内计划生育特殊家庭成员签约台账有口无口台账相关信息是否完善是口否口3 .有无流出区外计划生育特殊家庭成员台账有口无口台账相关信息是否完善是口否口XX区202X年基本公共卫生服务项目半年考核表家医签约（二）考核对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）考核时间：年月日说明：L样本来源：从在家医签约系统中抽取乡村振兴监测对象4份，其他人群随机抽取6份样本，（共10份），每份按80分计算，该评估表最后得分取10份样本的平均分.核直指标核查内容档案1档案2档案3档案4档案5档案6档案7档案8档案9档案10三信息人群类别乡村振兴监测对象（抽4份）

6、（监测系统抽计生特殊家庭有康复需求的持证残疾人（4）65岁老年人高血压糖尿病孕产妇0停机、错号、空号视为有效样本，关机、无人:样，家医系统核有）；各抽1份样本）；-6岁儿童肺结核严重精神障碍患者（任意抽4份要听、已接电话不是本人且不清楚情况扩样，扩样不1样本）.留过总样本的20%.人群类别序号姓名性别联系方式签约服务30分签约规范性：有电子协议协议无空项有服务对象签名（协议：电子签名或拍照上传）.缺任意一项视为不规范，该项不得分。规范：（V）不规范：（X）注明不规范内容编号及原囱得分履约服务50分电话核查服务真实性（40分）：您签约了家庭医生吗？（10分）是否给您做了健康体检?（5分）您又摞庭

7、医生的服务满意吗?注：其中两项回答否履约服务视为不真实，第项否认月您知道自已的家庭医生是谁吗？（5分）今年，您接收过家庭医生的服务吗？（10分）您签约的时候，家庭医生（10分）（不满意的要注明原因）。艮务的履约规范性不得分是：填写相应序号否：填写相应序号得分履约规范性（10分）：1.乡村振兴监测对象、计生特殊家庭、有康复需求的持证残疾人有巡诊记录表并填写完整、有巡诊记录图片，至少体现团队长和服务对象，签约周期一年内至少有2次巡诊服务，半年内至少有1次巡诊服务。缺1项视为不规范，该项不得分；签约后外出未做巡诊服务，经电话核实属实的此项不扣分。2.重点人群（老、高、糖、妇、儿、精等）有相应的随访年检服务记录。（规范打V,不规范打X并注明原因）规范：（V）不规范：（X）得分得分考核人：陪检人员：被考核单位领导签字:总得分：