2024容量反应性和液体复苏六原则.docx

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1、2024容量反应性和液体复苏六原则液体复苏是重症、急救、外科和麻醉的主要技术，但许多临床医生对液体管理的基本原则了解不足，从而导致彼此冲突、意见相左和潜在有害的治疗策略。今日分享容量反应性和液体复苏六原则，希望对大家有所帮助。容量反应性是液体复苏的基础从根本上说，给患者输液的唯一理由是增加他们的每搏射血量（SV）;若非如此，输液没有任何用处，反而可能是有害的。如果患者在接受补液试验（通常为500ml晶体液）后SV增加至少10%,则认为患者对液体复苏有反应（即容量反应性阳性1只有在满足两个条件的情况下，液体复苏才会增加SV,即：（1）输液增加张力性容量（对血管壁施加压力的部分），导致平均体循环充

2、盈压增加大于中心静脉压（CVP）增加，从而增加静脉回流的梯度。（2）双心室功能都在Frank-Starling曲线的上升支。对危重、创伤或手术患者的研究一致证实:只有大约50%的血液动力学紊乱患者对液体复苏有反应。只有存在容量反应性的患者才能使用输液进行复苏J容量反应性应置于急危重症、创伤、术中患者管理的核心。临床症状等不能用来确定容量反应性尽管临床症状（低血压、心动过速、脉压差减低、皮肤灌注不良和毛细血管再充盈缓慢）可能有助于判断组织器官存在灌注不足，但这些症状无法确定容量状态或容量反应性。在预测容量反应性方面，单独中心静脉压（CVP）或补液试验前后CVP的变化，其价值和掷硬币的准确性差不多

3、，应予以放弃。此外，补液后平均动脉压（MAP）的变化也不能很好地预测容量反应性。超声技术尽管被广泛推荐，但在评估容量反应性方面，腔静脉超声指标和呼吸变异度，比CVP准不到哪儿去。超声心动图在评估容量状态和容量反应性方面的价值有限。判断容量反应性的唯一精确方法目前，适用广泛、实用性强、便捷操作、符合生理的容量反应性精确判断方法只有2个：即被动抬腿试验（PLR）和补液试验。两者均需和心输出量监测（无创或微创）相结合，动态实时追踪SV前后变化。PLR操作简单,5min内完成。除便捷易用外，该方法的优势是：当操作结束，将双下肢恢复到水平位置，可以逆转其负面影响（这里补充一句：补液试验是容量反应性的金标

4、准，美中不足的是，一旦患者不存在容量反应性，则补液给进去的500ml液体将造成或加剧心腔内充盈压力上升、肺水肿、体循环水肿等风险，而PLR的属于依靠重力引导液体重新分布,等于自体输液，操作后放平双腿后液体分布可逆，这种可逆性能减少或避免器官静水压增高引起的损伤X采用补液试验时，由于晶体液重新分布非常迅速，输液应尽快完成，最好在1015min内。推荐剂量为200500mlo对于传统广泛推荐的大剂量补液(2030ml/kg),不符合生理学，可能导致明显的容量过负荷和严重的组织水肿。容量反应性不等于需要输液大多数健康人通常存在容量反应性。并且心功能处于Frank-Starling曲线的上升支。虽然，

5、健康个体具有前负荷储备，但是，不需要通过液体去激活，使得心功能达到Frank-Starling曲线的平台支，去发挥最佳心功能。同样地，危重、创伤和手术患者也不必通过补液将心功能达到Frank-Starling的顶端。只有当患者具有容量反应性，且可能从补液中获益(即增加心输出量、改善器官灌注)，才可以接受快速补液。也就是说，在每次补液前应评估其潜在的益处和风险。只有在血流动力学获益可能大于容量正平衡的带来的风险（静水压升高、器官组织淤血）时，患者才应该继续接受快速补液。当患者容量反应性消失则不应反复补液。随着患者心功能在Frank-Starling曲线的上升走势逆向作用开始增加，如心房压力增加、

6、利钠肽释放增加和静水性水肿增加。由于快速补液的作用轻微且短暂，因此对于存在容量反应性的脓毒症患者最好用去甲肾上腺素治疗。去甲肾上腺素将增加静脉回流、每搏量（SV）和平均动脉压（MAP）,从而增加器官灌注，同时限制组织水肿。高水平CVP是影响灌注的主要因素器官血流,是靠循环中的动脉与静脉之间的压力差驱动。平均动脉压（MAP）减去中心静脉压（CVP）是器官血流的驱动力。然而，当MAP处于器官自动调节范围内时，CVP就成为决定器官和微循环的主要因素。尤其在肾脏受到静脉压力升高的影响时，会导致肾脏包膜下压力升高，肾血流量和肾小球滤过率降低。此外,对于低CVP容量负荷的少尿患者,如果将液体复苏目标设置为

7、CVP8mmHg,可能会增加进展为AKI的风险。结论综上所述，补液应以评估容量反应性为指导，并结合判断容量带来的潜在益处和危害。最后，应避免大量液体输入。每搏输出量血管外肺水血管外肺水大幅增加心输出量轻微增加心输出量大幅增加血管外肺水轻微增加前负荷图1Frank-Starling曲线上不同位点增加前负荷（输液）对每搏输出量和血管外肺水的变化注：图片来源于Marik教授的另一篇文章(LemsonJ.Fluidresponsiveness:anevolutionofourunderstanding),对部分图标进行汉化。解析：图中（a）段为曲线上升支，输液可使心输出量大幅增加，血管外肺水轻微增加Xb）段为曲线拐点区域,输液后心输出量轻微增加；拐点以上部分为曲线平台支，输液后血管外肺水大幅增加。