2024医疗质量安全十大改进目标值设定的循证依据.docx

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1、江阳市人民医院2024年医疗质量安全十大改进目标目标值设定依据一、医疗质量安全十大改进目标的目标值（一）急性脑梗死再灌注治疗率240%（责任科室：神经内科）目标设定的循证依据：1 .国家卫生健康委医政医管局编制的2022年国家医疗服务与质量安全报告P363“发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率37.95%,住院期间脑梗死患者血管内机械取栓率L63犷o2 .2023年我院急性脑梗死再灌注治疗率54%3 .征求神经内科的意见。（一）肿瘤治疗前临床TNM分期评估率260%（普通外科/泌尿外科、老年病科）目标设定的循证依据：1 .国家卫生健康委医政医管局编制的2021年国家医疗服务与质量安全报告P37

2、5“2021年二、三级医院5个癌种住院患者治疗前完成临床TNM分期比例平均值为6L97%”。2 .2023年我院肿瘤治疗前TNM分期评估率74%3 .征求老年病科和普通外科/泌尿外科的意见。（三）静脉血栓栓塞症规范预防率90%（责任科室：所有临床科室）目标设定的循证依据：1.国家卫生健康委医政医管局编制的2021年国家医疗服务与质量安全报告P675“纳入分析的全部医疗机构，接受VTE风险评估的出院患者比例（以下简称VTE风险评估率）为60.29%”。2 .2023年静脉血栓栓塞症规范预防率90%3 .征求临床科室的意见。（四）感染性休克集束化治疗完成率100%（责任科室:重症医学科）目标设定的

3、循证依据：1.国家卫生健康委医政医管局编制的2022年国家医疗服务与质量安全报告P339“2021年3小时集束化治疗完成率83.19%,6小时集束化治疗完成率81.率”。2 .2023年感染性休克集束化治疗完成率100%。3 .征求重症医学科的意见。（五）住院患者静脉输液规范使用率89%此目标值由药剂科设定，依据2023年江阳市临床药学质量控制中心质控方案“*省基线值89.38%”（六）医疗质量安全不良事件报告率100%此目标值由质控科设定（七）四级手术术前多学科讨论完成率60%1 .2022年四级手术术前多学科讨论完成率30%O2 .征求外科系统的意见。（八）关键诊疗行为相关记录完整率100

4、%目标设定的循证依据：经征求各科室的意见（九）降低非计划重返手术室再手术率VL8%。目标设定的循证依据：1.国家卫生健康委医政医管局编制的2021年国家医疗服务与质量安全报告P75“2021年二级公立医院非计划重返手术室再手术率为1.81%oo3 .国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的通知（国卫办医政发（2023）10号）“到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于1.8%o,”（十）阴道分娩并发症发生率15%目标设定的循证依据：1 .国家质控中心建设观察I保“母子平安”，从小目标到大目标https：/2 .2023年阴道分娩并发症发生率1%3 .征求妇产科的意见。江阳市人民医院医政科2024年3月6日