中医内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析(4)：肝胆疾病.docx

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1、第四单元肝胆疾病细目一胁痛胁痛是以一侧或两侧肺肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧脚部，为腋以下至拜二肋骨部的统称。要点一概述有关胁痛的记载，最早见于内经，内经明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。现代医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经痛等，若以胁痛为主要症状时均可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）胁痛的病因1.情志不遂2,跌仆损伤3 .饮食所伤4 .外感湿热5 .劳欲久病（二）胁痛的基本病机及转化胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实

2、之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。要点三诊断和类证鉴别（一）胁痛的诊断要点1 .以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2 .部分病人可伴见胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食

3、恶心等症。3 .常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。（二）类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四辨证论治（一）胁痛的辨证要点1 .辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2 .辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短,来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病

4、程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。(一)胁痛的治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则,结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。(三)胁痛的分证论治3 .肝郁气滞证胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，暧气频作，得暧气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芳、郁金等。4 .肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有

5、身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山桅、黄苓、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。5 .瘀血阻络证胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘤块，舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药：当归、川芳、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。6 .肝络失养证胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。速

6、记：胁痛郁柴淤复元，湿龙肝络养一贯。胁痛病的基本病机是()A.肝郁气滞8 .瘀血停着C.肝络失养D,肝络失和E.湿热蕴结r正确答案df答案解析I胁痛的基本病机为肝络失和，病病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。胁痛病的治疗原则是()A.疏肝理气止痛B.活血化瘀止痛C.清热化湿利胆D.养血柔肝止痛E.疏肝和络止痛正确答案Er答案解析胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则,结合肝胆的生理特点，灵活运用。李某，女，78岁。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治疗此病证首选的方剂是（）A.生脉散B.鳖甲煎丸C.左归丸D.一贯煎E.天麻钩藤汤

7、正确答案D答案解析属肝络失养证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。细目二黄疸黄疸是感受湿热疫毒,肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出。要点一概述黄疸在古代亦称黄瘴，由于疸与瘴通，故其义相同。本病包括阳黄、阴黄与急黄。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象;阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象;急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏澹语等湿热夹毒、内陷心营之候。内经即有关于黄

8、疽病名和主要症状的记载C汉张仲景伤寒杂病论把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。诸病源候论根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。圣济总录又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“鲤”，并提到了“阳黄”一证。元罗天益在卫生宝鉴中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄医学心悟炮制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、痛积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与现代医学所述黄疸意义相同，可涉及现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急

9、慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。要点二病因病机（一）黄疸的病因1 .外感湿热疫毒2 .内伤饮食、劳倦（二）黄疸的基本病机及转化黄疸i理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气沛、瘀血六种,旦其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道,外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。要点三诊

10、断和类证鉴别（一）黄疸的诊断要点1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的主要特征。3 .常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。4 .常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。（二）类证鉴别1.阴黄与阳黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。5 .黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病

11、之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、浸黄不同，临证易于区分。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1 .急性黄疸型肝炎（1）症状：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，本期持续57天。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等阻塞性黄疸表现。本期持续26周。恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退

12、，本期持续12月。总病程24月。（2）体征：黄疸前期常有体温升高等。黄疸期巩膜、皮肤及尿色出现黄染，肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛，部分病例有轻度脾大。恢复期黄疸逐渐消退，肝、脾回缩。（3）实验室及其他检查：肝功能改变主要为谷丙转氨醐升高，血清胆红素17.lmolL,尿胆红素阳性。2 .慢性肝炎急性肝炎病程超过半年,或原有乙、丙、丁型肝炎或有邯SAg携带史而因同一病原感染再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常看J发病日期不明确或虽无肝炎病史,但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。（1）症状：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油腻、尿黄、肝

13、区不适、唾眠欠佳，部分病例症状缺如。中度：症状居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便清等。（2）体征：轻度：肝稍大有轻触痛。可有轻度脾大，部分病例体征缺如。中度：体征居于轻度和重度之间。重度：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大。(3)实验室及其他检查：肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，天冬氨酸氨基转移酶(AST)/谷丙转氨酶(ALT)常大于1,中度以上慢性肝炎白蛋白降低、丫-球蛋白升高，白蛋白/球蛋白下降甚至倒置。腹部B超检查可有肝脾肿大。3 .胆囊结石(1)症状：胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中

14、体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。不典型者有上腹隐痛。(2)体征：常有上腹部压痛，合并感染时可有反跳痛，莫氏征阳性。(3)实验室及其他检查：首选B超检查，发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。(二)鉴别诊断1 .溶血性黄疸急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素(TBIL)85PmolL,结合胆红素(DBIL)35%,粪色深，粪中尿胆原增加。2 .肝细胞性黄疸黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐

15、痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素(TBIL)35%,尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。3 .阻塞性黄疸结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，疮肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素(TBIL)170molL,结合胆红素(DBIL)35%,尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。要点五辨证论治(一)黄疸的辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。(二)黄疸的治疗原则黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄,如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如金匮要略所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚