三级评审临床资料准备明白纸.docx

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1、三级评审各科室资料准备明白纸一、临床监控小组工作手册、季度通讯、每期通报二、医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、环境卫生学监测登记本等。三、医院感染十项基本制度及相关制度（包括封面、目录、医院感染制度）、重点科室专科制度、SOPo评审要求：医务人员对制度知晓率80%o四、培训资料：1 .本科室培训计划。2 .培训资料：封面、目录（有页码）、通知、签到、照片、培训内容（国家规范、行业标准等）、培训试卷及考核成绩、培训总结。PPT形式，结合专科特点。五、职业暴露：1 .本科室的职业暴露应急预案及处置流程。2 .所有科室每年开展符合科室实际的职业暴露应急演练（封面、目录、演练签到、演练方案及脚本、

2、演练记录、效果评价、总结）。六、风险评估资料：风险评估封面、目录、风险管理小组、科室重点环节、重点人群与高危因素清单、医院感染风险评估表、医院感染高风险项目管理计划表，重点部门每半年评估一次，普通科室每年评估一次，做好总结。七、医院感染暴发演练：ICU,新生儿、血透室、血液内科、神经外科重症监护室、感染科、急诊医学科每年进行一次，封面、目录、演练签到、演练方案及脚本、演练记录、效果评价、总结；其他科室根据医院感染监测结果，选择性进行医院感染暴发演练。八、手卫生资料：手卫生培训、知识知晓率，手卫生依从率与正确率，手卫生日专项活动方案与总结等，手卫生管理体现持续改进。评审要求：手卫生依从率与正确率、手卫生知识知晓率均90%九、侵入性器械、手术与其他侵入性操作资料：封面、目录（页码）、侵入性诊疗器械/操作名录、侵入性诊疗器械/操作相关感染防控制度、流程。十、季度医院感染管理工作总结及持续改进分析资料（科室院感自查单、三管措施依从性、多重耐药菌落实监测单等原始资料）。十一、现场督察资料：紫外线消毒登记本、挂壁式空气消毒机消毒登记本、移动式空气消毒机消毒登记本；临床科室一多重耐药菌监测处理消毒登记本。十二、上级部门、职能科室医院感染控制质量反馈单（主要是针对存在问题，科内查找原因并提出整改意见）。医院感染管理科