xx医院三甲复审内容--院感科.docx

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1、XX医院三甲复审内容院感科第一篇：XX医院三甲复审内容一院感科三甲复审全员应知应会核心内容一院感处一、医院感染的诊断和上报卫生部2001年印发的医院感染诊断标准原则上是按系统分为-12大类1.院感散发时24小时上报小卡、出院时填报院感调查表2、暴发出现时立即上报3、如何追踪检查二、职业防护用品的使用1.科室备齐各种防护用品2、预计到血液体液污染（特别是吸痰和动静脉穿刺等喷溅操作时）是戴护目镜或面罩、穿隔离衣。三、耐药菌管理发生时耐药菌感染的病人科室要有报告（黄色告知单）、挂标示（接触隔离）、单间隔离、物品相对固定、隔离措施追踪检查四、医疗废物管理分五类，常见的有两类感染性废物和损伤性废物。日产

2、日清，做好登记。针头和玻璃安甑放入利器盒内。肝病和感染性疾病科的输液袋、瓶归入医疗废物不得回收；化疗药物和化学性药物用后的输液袋瓶归入医疗废物。五、利器刺伤处理1、局部处理2、填表登记送感染处签字3、阳性病人刺伤时注射乙肝免疫效价球蛋白4、职工保健报销追踪六、消毒灭菌与隔离1.执行新版的消毒技术规范七、医务人员手卫生规范1.洗手：洗手仍然是感染控制，特别是预防和控制耐药菌传播的最重要的措施。重点强调：洗手设施（非手触水龙头等）、洗手方法（六步洗手法）、洗手指征、手消毒指征2、手卫生规范定义手消毒剂：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。

3、速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部以减少手部细菌的消毒剂。（凝胶、水剂、泡沫类）免洗手消毒剂：只取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。（凝胶、水剂、泡沫类）3、重点掌握六步洗手法1 ）.掌心对掌心搓揉2 ）.手指交叉，掌心对手背搓揉3 ）.手指交叉，掌心对掌心搓揉4 ）.双手互握搓揉手指5 ）.拇指在掌中搓揉6 ）.指尖在掌心中搓揉六步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立腕4、洗手指征1.直接接触病人前后;接触不同病人之间、从不同病人身体的污染部位移至清洁部位时、接触易感病人前后。2 .接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄

4、物、伤口敷料之后。3 ,穿脱隔离衣前后、摘手前后。4.进行无菌操作前后、处理清洁物品之前、处理污染物品之后。5.医务人员的有可见污染物或被病人的血液、体液污染后。5、手消毒指征1.检查、治疗、免疫功能低下的病人之前。2、出入隔离病房、ICU、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病房等重点部门前后。3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后。4、双手直接为传染病病人检查、治疗、护理或处理传染性病人污物之后。5、需要双手保持较长时间抗菌活性时。继续医学教育内容、形式？答：继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用

5、性。继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著、获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。十五、继续医学教育学分名词释义？答：继续医学教育实行学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中一类学分不得少于10分。一、医疗事故等级分类：一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级

6、医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。二、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或复制的病历上加盖证明印记，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。三、科室发生医疗事故的处理流程对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制，医疗事故和纠纷发生后，按照医院医疗纠

7、纷处理程序规定，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能部门，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决；对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失，由人事处、医务处、监察办、纠风办、法规处共同调查处理，并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医患纠纷争议,科主任应根据患方的投诉及时组织调查,查清事实经过,组织科内进行集体讨论,填写医患纠纷预警报告表，并于五个工作日将有关调查分析材料报法规处。四、需要12小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。一、导致

8、患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。三、卫生部和省卫生厅（局）规定的其他情况。五、山东大学齐鲁医院的医患纠纷预警机制医院医患纠纷三级预警制度：三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大

9、或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务处），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交法规处处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。一级预警：医护工作存在明显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括医疗事故处理条例中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门（节假日或休息时间上报行政值班室），并报法规处，如科室和相关部门必须积极配合法规处争取把握纠纷处理的主动权。以上一、二级预警，科室均须填写医患纠纷预警报告表报法规处备案，如情况紧急可口头上报，但

10、事后必须补充书面材料。科室建立医患纠纷预警通报制度，建立预警登记本，医护人员每日查房交班时，必须将纠纷隐患情况向科室主任、护士长及上级主管医师报告，以引起足够重视，避免或减轻纠纷扩大。一、责任人：院长是医院第一责任人，保卫处是院责任部门。各部门负责人是部门消防责任人。二、四个能力：（1）检查消除火灾隐患的能力（消除隐患）（2）组织扑救初期火灾能力（扑救火灾）（3）组织人员疏散逃生的能力（疏散逃生）（4）消防知识宣传教育培训的能力（宣传教育）三、发现火灾时应该：呼救（告知同班人员救火、提醒病员逃生）、报警（联系院内、外消防力量共同施救）、扑救和疏散。四、报警电话：119、IlO院内电话82169

11、828、82166119消防救火不收费。报警内容：详细地址、起火部位、着火物质、火势大小、报警人姓名和电话，后派人到路口迎接消防车。五、逃生方法：低头弯腰捂口鼻（防止c。中毒），顺标（疏散标志灯）急走浅呼吸。注意：（1）身上着火，千万不要奔跑，可就地打滚压灭火苗。（2）若所有逃生线路被大火封锁，千万不要盲目跳楼，可利用疏散楼梯、阳台、排水管等逃生，或把床单、被套撕成条状连成绳索，紧栓在窗框、铁栏杆等固定物上，顺绳滑下，或下到未着火的楼层逃生。六、疏散方法：喊话或发出灯光信号（告知正确的逃生方法和逃生路线）、检查（房间有无遗漏人员、受伤中毒不能自己撤离人员）、急救（受伤、中毒人员）消防通道必须畅

12、通，被保卫处下过消防整改的科室请尽快整改，被专家扣分要承担责任。发生火灾追究刑事责任。七、熟知灭火器位置，会使用灭火器、室内栓（各科室已培训，仍不清楚的请联系保卫处），带电设备需断电后用水灭火。八、扑救火灾的原则：先救人后救物，先控制后消灭，先重点后一般九、各科室每班人员要分工：报警人员、疏散人员、灭火人员、急救人员。人员不足时职责可重叠，各科负责人具体分工。每人知道火灾时自己应做什么。第二篇：三甲复审院感知识三甲复审院感知识一、医师对感染手术管理制度的知晓情况：气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术

13、伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。1.特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂隔离标记。4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。5、运送患者的平车应铺一条大单，将

14、患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧(或注明特殊感染标记)后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。7、手术后的处理：(1)对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。(2)凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。(3)对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病

15、菌方可再使用。(4)所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。(5)手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1:2084消毒液擦拭消毒(6)手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。(7)参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去(8)一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。(9)若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。(10)手术器械用1:5084消毒剂浸泡1小时后，标识清楚,通知消毒供应中心接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。8.阮毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理二、手术医师对围手术期预防性使用抗生素使用制度的知晓情况1.清洁手术：一般不宜预防使用，仅限下列情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）涉及重要脏器：颅脑、心脏、内眼；（3）器官移植及植入物手术；（4）易感：糖尿病、免疫低下或缺陷。2 .半清洁手术：需预防使用（口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道）3 .污染手术：需预防使用