DRG付费中的消化内科编码常见问题及对策.docx

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1、DRG付费中的消化内科编码常见问题及对策一、数据采用分/抽样的方法，按月份将2018年出院病历数分层，按一定比例从每个月抽取病历共收集1200份病历。aaDRG-RQDAsV2.0软件进行质控。二、消化内科编码缺陷一般情况分析表1消化内科疾病编码缺陷发生情况一般分析(n=1200)类型份数友构成比/%一编码缺陷56547.08诊断编码缺陷16713.92对565份存在编码问题的住院病案进行分析，共存在863条缺陷。其中主要诊断存在185条缺陷，缺陷率21.44%。包括主要诊断选择错误、错误编码、与病理结果不一致；其他诊断存在123条缺陷，占比为14.25%,包括漏编、错编、没有合并编码；手术或

2、操作编码存在缺陷的有555条，占比64.31%,包括主要手术选择错误，错编，其他手术或操作错误或者漏填，手术级别、切口、麻醉方式填写错误，见下表。表2消化内科编码缺陷内容及构成分析类型缺陷情况条数构成比/%主要诊断选择错误161.85错误编码708.11与病理结果不一致9911.47其他诊断漏编829.50错误编码50.58无合并编码364.17手术或操作主要手术或操作选择错误323.71主要手术或操作编码错误33538.82其他手术或操作错误、漏填809.27手术或操作级别、切口、麻醉方式填10812.51写错误三、存在的问题及原因分析1、主要诊断缺陷分析主要诊断是DRG分组的数据基础，因而

3、主要诊断的正确性是DRG进行有效实施的关键。本文中主要诊断的缺陷比例高达21.44,分析原因主要有：(1)临床医生缺乏疾病编码知识，无主要诊断概念或是概念不清，造成消化内科主要诊断错误频发，如患者住院期间因“乙肝肝硬化失代偿期、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克”列为主要诊断，乙肝肝硬化失代偿期、食管静脉曲张破裂出血为其他诊断。(2)编码员专业知识不牢固，医学知识缺乏，又无法积极和临床医生进行沟通，加上阅读病案不仔细，极易造成编码错误。如患者先因“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”入院，后又发生“食管胃底静脉曲张破裂出血”，编码员编码知识掌握不牢，不了解主要诊断选择时要注意当住院过程中突发其他更严重疾病

4、或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者的原则。（3）主要诊断与病理结果不一致，主要是由于患者出院后病理结果还未送至消化内科，医生在做诊断时没有考虑病理结果，造成许多已经确诊为肿瘤的主要诊断被忽视，如患者以结肠息肉入院，出院后病理结果显示腺瘤，而消化内科医生出院诊断为结肠息肉，没有参考病理结果。2、其他诊断缺陷分析本文中消化内科其他诊断缺陷率为14.25%,主要是发生在其他诊断未使用合并编码、漏填、错误编码等问题。例如临床医生讲胆囊结石、胆囊炎分别做出诊断，而编码员没有及时进行合并编码为胆囊结石般胆囊炎，还有错误使用合并编码导致其他诊断漏填。临床诊断编码不规范、诊断名称

5、不完整，如出院其他诊断填写继续胰腺炎（重症）而未写急性重症胰腺炎，编码员忽视重症导致错误编码。3.手术及操作缺陷分析该部分是所有缺陷中发生率最高的，达到64.31%。分析其原因主要体现在:（1）临床医生在书写电子病历时不懂或是随意填写手术级别，或是不遵守编码规则，只按照手术日期填写手术，而编码员又没有及时纠正导致主要手术及操作选择错误；（2）消化内科经常使用各种结肠镜、胃镜、内镜等方式进行治疗，编码员未仔细阅读报告而导致编码错误，如患者胃息肉入院，采用胃镜下的治疗方式，编码员简单的编码成“胃镜下胃病损切除术”，经仔细阅读报告单后发现其实采用的是胃镜下胃病损电切术；（3）手术切口、愈合等级书写错

6、误，麻醉方式不按照麻醉记录单书写。四、思考与对策1、加强首页数据质量管理DRGs（疾病诊相关分组）在国际上最早的应用是在医疗保险支付，经过三十余年的发展，进一步运用至医疗评价、绩效管理、成本管理等领域。医保支付方式改革是医改的一项重要内容，从按项目付费到简单病种付费、按床日付费、按人头付费等支付方式，到复杂病种支付，再逐步过渡到住院以疾病诊断相关分组（DRGS）为主与其他多种付费方式共存的模式，实施DRG付费时，当治疗费用高于标准时，超出部分由医院承担，反之结余部分医院自行支配，此种模式将患者的费用压力转换为医院的成本压力，引导医院优化流程，提升运营效率。DRGS所有数据信息都提取自病案首页信

7、息，病案首页数据的完整性、准确性是DRGs分组准确合理的重要前提，病案原始数据内涵质量的严谨性对于DRGS正确分组与确定权重至关重要。如果医院的病案首页质量较差，就会出现入组率不高、错入DRG组的现象，因此，在推进DRG付费方式改革的趋势下，提高病例信息数据质量势在必行。2、找准CHS-DRG分组关键点从本文中看出，骨科诊断的特点是存在较多疾病有分型及需具体到解剖部位，手术名称的填写关键点是主要手术的选择，以及部分术式需注意有另编码，避免出现歧义病例，所以骨科医生要清楚本专科的病案首页易错点，在关键项的填写上避免出错，其他专科也可以用类似的分析方法，找出本专科的病案首页数据易错点，在科内培训和

8、质控中抓住重点和关键点，对于提升首页数据质量可以起到事半功倍的效果。3、联合运用多维度质控方法要积极应对DRG付费，医疗机构不仅仅需要要求编码员填写好主要诊断和主要手术及操作，在我们临床端，更需要了解且熟悉主要诊断选择原则。临床端、病案端、两端交叉质控我们认为是医疗机构应对DRG付费的关键钥匙。3.1、 临床端质控策略医生工作站前置主要诊断选择智能提示，根据历史数据构建院内诊断与手术标准组合库，当医生选择主要诊断时，系统自动推荐相对应的手术操作。若主要诊断与主要手术未被标准组合库收录，则自动提醒医生再次核对主要诊断的正确性与合理性。医生工作站内置首页逻辑校验，首页信息的完整是保证主要诊断填写正

9、确性的先决条件，因此应在医生端首页重点核对患者基本信息、诊疗信息、过程信息的完整性、标准型。例如，女性患者是否录入了男性诊断或手术操作、有呼吸机使用时间是否录入了有创呼吸机相关操作等。3.2、 病案端质控策略主要诊断编码与主要手术编码合理性检测，结合历史数据构建院内主要诊断与主要手术ICD代码组合标准库；同时根据ICD代码所属的解剖系统，建立主要诊断与主要手术ICD代码解剖系统对照表。对已编目首页的主要诊断编码合理性进行自动校验。主要诊断编码规范性检测，根据国际疾病分类ICD编码规则，结合常见编码错误，制定院内ICD编码逻辑校验规则库，包括“主要诊断VS病理诊断”“主要诊断VS其他诊断”“主要

10、诊断VS主要手术”“主要诊断VS首页其他信息”等多维度ICD编码规范性校验，并根据规则类型分为“强制类”和“提示类”。3.3、 交叉质控策略为保证临床医生填写的主要诊断名称与编码员录入的主要诊断编码保持一致，避免出现“脱节”现象，DRG-RDQAS专门设置了“交叉质控”环节。除了对医生主要诊断名称和主要诊断编码名称进行比对外，还借助DRGs的疾病相关分组理念，对医生端和病案端主要诊断与主要手术的ADRG入组结果进行差异性比对，若两者进入不同的ADRG组，则提示医生填写主要诊断名称或编码员录入主要诊断编码一致性欠妥。附消化内科常见DRGS病组分析（附四类医保DRGS方案）执行CHS-DRG1.1

11、版，确定696个细分组，其中647组进行实际付费。66家定点医疗机构启动实际付费。数据模拟医疗机构范围扩大到全市二级以上医院。上述66家医院住院治疗的城镇职工住院病人进行实际支付，其他本市基本医疗保险参保人员进行数据模拟。参保人员本次住院治疗的全部费用，即住院期间发生的检查费、化验费、手术费、治疗费、药费、卫生材料费、床位费等所有费用纳入CHS-DRG付费范围。特需、国际医疗的床位费除外。基本费率采用同城同价，统一基本费率。DRGS病组支付标准为该病组权重与费率的乘积。医保基金对医疗机构支付=该病组支付标准-患者自付部分患者自负部分二起付线以下费用+封顶线以上费用+个人按比例负担费用+医保以外

12、自费费用。以下图一、图二为消化内科DRGS部分病组W2:2:MM00-M. V e Aegf tMM MIlW,.R4K. 4Ff 1W 一y . A!? MOertwWa. QQIn 6q, N3ta.en9Il W 1 r95X JU.f.YWaj. .U BlAJit. ，鲁.0 W .，*(. 0一U20“口 rat aMft.名/ 一 H e 仁 M9,M V C , t 044， Maff r ttt . ”ctKtOA氮C.1lf*) .4奇 W * tf t A j* m,4工”（图一、二：市消化内科DRGS病组）消化系统的内镜治疗操作，肝胆胰腺系统的治疗性操作和诊断性操作的D

13、RGS组，RW值普遍较高，胃镜、结肠镜的治疗性操作DRGS组RW值较低。在医保DRGS的政策导向下，内科外科化是科室发展的重要趋势，可着重发展高技术含量、高RW值的治疗性和诊断性操作服务项目。内外科一体化，成立消化病中心在国内很多大型三甲医院已成为发展趋势。“肝胆胰系统的恶性肿瘤”、“消化系统的恶性肿瘤”仅在患者没有接受外科手术、介入、射频、化疗、放疗、靶向治疗、生物治疗等积极抗肿瘤治疗时，才作为主要诊断。作为恶性肿瘤保守治疗的各DRGS组，除伴MeC的组外（GRi1、HRlD其他各组RW值均较低。举例：如患者住院期间接受7天化疗，主要诊断应为化学治疗（诊断编码Z51.200X008）CHS-

14、DRG1.1版，营养风险、营养不良均属于“一般合并症与伴随症”（简称CC）,中度蛋白质能量营养不良、重度蛋白质能量营养不良（严重营养不良）是“严重并发症或合并症”（简称MCC）中华临床营养杂志2020年12月发表的营养风险筛查与营养不良诊断标准共识强调营养风险是疾病名称，有相应的ICD-Io编码。营养风险和/或营养不良（包括中度、重度蛋白质能量营养不良）都应记录在病案首页上。规范临床营养诊疗，重视营养相关诊断，避免病案首页营养相关诊断漏诊，既体现肠外肠内营养药物使用合理性，确保医保报销；也可影响DRGS分组和权重，获得医保合理支付。消化内科案例分享：全国范围内正在使用的医保DRGs方案有四种DRGS按疾病诊断相关分组，是按临床过程、医疗资源消耗相似性原则，综合考虑疾病严重程度和复杂性的同时考虑医疗需要和医疗资源使用强度，将住院患者分成若干个诊断组进行管理的体系。2019年国家医疗保障局正式发布国家医疗保障DRG分组与付费技术规范和国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案两个技术标准。2021年正式启动按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分