附表13莆田市医疗保险转外就医备案表.docx

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附表13莆田市医疗保险转外就医备案表姓名性别年龄单位社会保障号联系电话拟转医院名称转外就医理由（病情摘要）申请人：代理人：代理人身份证号码：年月日审核意见：1、开通全省联网的定点医院，直接刷卡结算医疗费用（）。2、因（无卡、坏卡、停机、医院未联网、）等原因未刷卡，医疗费用到所属医保经办机构报销（）。经办人：年月日说明1、此表一式二份，一份留医保中心备案，一份交参保人员做报销凭证。2、在已开通全省联网的定点医院就医，须持社保卡刷卡结算医疗费用。3、如转省外就医，医疗费用先由参保患者个人垫付，住院期间应办理住院核对表。住院核对表可到医保中心领取，也可在莆田市人社局网站（www.ptld.gov.Cn）下载，出院后凭住院医疗费报销材料到所属医保中心报销。4、跨年度发生的医疗费用，必须按年度分别打印费用清单，医疗费用按医保年度分别报销。5、就诊医院须为医保定点医疗机构。6、外伤就医须提供莆田市医疗保险外伤病人情况调查表原件或复印件1份，经审核通过，予开通全省联网异地刷卡结算，如转未联网医保定点医院请垫付医疗费到所属医保中心报销.7、代理人须携带本人身份证。