放射诊疗许可申请表.docx

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1、附件1申请类别：新办证换证设备变更放射诊疗许可申请表申请工程申请单位（盖富）申请日期陕西省卫生和方案生育委员会制填表说明1 .申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2 .申请表封面中“申请工程填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3 .凡文字后有者，应当在相应工程后的方框中打Jo4 .射线装置的“主要参数是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）.加速器线束能量等主要性能参数。5 .非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6 .“最大等效年操作量、“最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。7

2、.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）Eh所有资料一式两份，装订好后报卫生监视机构审查。申请单位应提交的资料1.?医疗机构执业许可证？或?设置医疗机构批准书？（复印件）2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表3 .大型医用设备配置许可证明文件（复印件）4 .本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共_页共_页共一页5.新建、改建、扩建放射诊疗建设工程的，应提交放射诊疗建设工程竣工验收证明文件（复印件）放射诊疗许可申请表医疗机构名称经济类型地l:邮编组织机构代码联系人电话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数放射治疗口申 请许可工程立体定向（Y刀、X刀）治疗口医用加速

3、器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗工程口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗工程口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口射线装置装置型号生产设备主要E名厂家编号参数场所称非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级（）乙级（）丙级（）密封

4、型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）:序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业安康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注注：填写不完的可另附续表.wd.监视机构意见经办人（签名）：审核机构（盖章）负责人（签名）年月日卫生计生行政部门审批经办人（签名）：卫生计生行政部门（盖章）意见负责人（签名）年月日许可编号：（地区简称）卫放证字第号证编号有有效期：年月日至年月日效期注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字发（换）证年份第*号。在地区简称中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。2.“第号”为三位数，缺乏的在有效数字前面补”0,如001”。