急性ST段抬高心肌梗死（介入治疗）临床路径.docx

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1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径一、适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMD（ICD10：121.0-121.3）二、诊断依据根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1 .持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2 .相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高20.1mv;3 .心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白CTNT和CTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗

2、的开始）。三、治疗方案选择根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1 .一般治疗2 .再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCl的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMl36小时，休克3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMl者。急诊PCl指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标：从

3、急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。四、标准住院日为Wlo天五、进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICDlO：I2L0I2L3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2 .排除主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3 .当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。六、术前检查（一）必需的检查项目（就诊当天）1 .三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血型、血脂、心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2 .胸部正侧位片、12导（或18导）心电图、超声心动图

4、、胸部CT（264排）。（二）根据患者具体情况可查1.D-二聚体（D-Dimer）,脑钠肽（BNP）；2 .大便潜血、尿酮体；3 .床旁胸部正位片；4 .床旁心脏B超。七、选择用药1 .抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、B受体阻滞剂；2 .抗血小板药物：阿司匹林和氯叱格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GP11bIIIa受体拮抗剂；3 .抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4 .调脂药物：他汀类药物；5 .血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6 .镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。八、介入治疗AMl起病12小时内实施急诊PCl治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合

5、并心源性休克者，仍应实施急诊PCl治疗。1 .麻醉方式：局部麻醉；2 .手术内置物：冠状动脉内支架；3 .术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPnb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；4 .术后住院第1天需复查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB,凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C一反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。九、出院标准1 .生命体征平稳；2 .血液动力学稳定；3 .心电稳定；4 .心功能稳定；5 .心肌缺血症状得到有效控制。十、变异及原因分析1 .冠状动脉造影后转

6、外科行急诊冠脉搭桥；2 .等待二次择期PCI；3 .有合并症、病情危重不能出CCU和出院；4 .等待择期CABG；5 .患者拒绝出院。注：适用于STEMl发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：121.0-121.3）姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年_月_日_时_分到达急诊科时间：年_月_日_时_分溶栓开始时间：年_月_日_时_分PCl开始时间：年_月_日_时_分入院日期：年_月_日出院日期：年一月日，实际住院日：一天合并（伴发）疾病第一诊断：时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科

7、（11一30分钟）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压、血氧饱和度监测 描记并评价“12导或18导联”心电图 开始急救和常规治疗 急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 及时与家属沟通：交待病情。 心内科会诊医师迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 手术风险评估 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，向家属告知诊疗计划、治疗目的和手术风险，并立即准备、签署知情同意书，尽早实施重点医嘱 描记“12导或18导联”

8、心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查（溶栓或急诊PCl前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变

9、化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：适用于STEMl发病12小时者，择期PCl患者不适用本流程。时间到达急诊科（31-90分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作 做好患者“急诊室不上导管室UCCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗 密切观察并记录“直接PCl”治疗中的病情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 重症监护和救治 若无血

10、运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 预防感染（必要时） 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估重点医嘱 急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓、直接PCl治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大

11、便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 B解肺J（穆忌证者楸觥） ACEI（诵酮受#可选ARB7T） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氟此格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱，口病危通知 心电图 感染性疾病筛查 床旁胸部X光片 床旁超声心动图要理作主护工 急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 配合直接Pel观察、监护、急救和记录 做好转运回CCU的准备 急性心肌梗死护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生

12、活护理情异录病变记口无口有，原因：I.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作 继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或I级护理 卧床或床旁活动 流食或半流食 保持大便通畅 吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续

13、心电、血压和血氧饱和度监测等） B哪剂（播忌证箭规使ffl） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林氯l僦佛洲 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 I级护理 床上或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 间断吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 瞬剂（糠忌证者臧fW ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和治疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者转出CCU至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班臼班小夜班大夜班医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。时间住院第4-6天（普通病房第