传染病防治：化脓性脑膜炎.docx

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1、传染病防治：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。（一）病原学多数化脓性球菌均可引起化脓性脑膜炎，以肺炎链球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属等）及厌氧菌等。脑膜炎奈瑟菌仅存在于人体，可自带菌者咽部、病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。系革兰染色阴性双球菌，能产生毒力较强的内毒素。肺炎链球菌为革兰阳性有荚膜的双球菌，已知有86种血清型，其中18种血清型可引起伴菌血症的肺炎链球菌肺炎，6种荚膜型（1、2、4、7、8、14）分别可单独引起严重感染。儿童以1、6、14和19型为主。国内引起脑膜炎的肺炎球菌

2、对青霉素不敏感或耐药的菌株增多。流感杆菌系革兰阴性短小杆菌，本菌分为a、b、c、d、e、f6个型，其中b型荚膜株的致病力最强，菌体有荚膜，表面有纤毛，从而增强了对黏膜的黏附力。本菌进入呼吸道黏膜上皮，并可侵入血流繁殖，侵入中枢神经系统。（二）流行病学1.季节：流脑有严格的季节性，冬春季为多见，流感杆菌脑膜炎亦以冬春两季为多：肺炎球菌脑膜炎全年均可发病,但冬春二季的发病率较高;腮腺炎病毒脑膜炎亦然；夏秋季节则以肠道病毒脑膜炎为多见。2 .家族中发病情况：若兄弟姐妹中有二人同时发病。则多见为流脑及流感杆菌脑膜炎。3 .医院内获得感染的化脓性脑膜炎：主要为耐药程度高的革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、

3、肠杆菌、铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌氧菌等。4 .细菌入侵途径病原菌可通过下列途径达到中枢神经系统。(1)脑膜旁邻近器官的感染或其它部位的感染：脑膜炎患者伴鼻窦炎时，其致病菌可为肺炎双球菌，金葡菌及溶血性链球菌；中耳炎：在急慢性中耳炎时，致病菌可破坏骨壁或经血行侵入蛛网膜下腔，病原菌以肺炎双球菌，变形杆菌及大肠杆菌为主；上呼吸道感染：脑膜炎双球菌可先引起鼻咽部感染继而入血；肺炎：在肺炎球菌和金葡菌脑膜炎中，以肺炎为入侵途径者占半数左右；败血症：金葡菌败血症可并发金葡菌脑膜炎，据统计并发率可达38%,革兰阴性菌败血症也可并发脑膜炎；皮肤病肿：可为金葡菌脑膜炎的主要原发灶。(2)颅外伤：脑

4、外伤所致的鼻漏常引起复发性脑膜炎,其病原菌80%为肺炎双球菌，其它常见菌为革兰阴性杆菌及金葡菌。此外，颅外伤可使额骨骨折，在蹬骨、蜗窗、前庭窗、耳咽管等处发生裂缝。可与蛛网膜下腔相通，出现脑脊液耳漏，其的致脑膜炎的病原与鼻漏相似。(3)神经外科手术后：约有50%的革兰阴性杆菌脑膜炎发生于颅脑手术后。(4)腰椎穿刺污染：病原菌以金葡菌及铜绿假单胞菌为多见。(三)发病机制与病理病原体进入机体后是否入侵中枢神经系统，取决于机体的免疫状态及细菌的毒力两方面因素。在机体防御功能正常、细菌毒力弱的情况下，存在于一些部位的细菌仅处于寄居或带菌状态而并不致病；当人体免疫力明显下降或细菌毒力强时，细菌可自不同途

5、径入侵脑膜而致病。化脓性脑膜炎最初病理现象是血脑屏障的破坏。细菌在血流中繁殖时，或用抗生素治疗后，细菌溶解，释放大量细菌活性产物，如细胞壁、内毒素和磷酸壁等。这些物质刺激脑血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞和小胶质细胞，产生细胞因子如TNF-a、IL-l。丁丽-和1卜球在诱发炎症反应中起协同作用，可活化脑血管内皮细胞上的CD18促白细胞黏附受体，使白细胞黏附于血管壁，释放蛋白溶解酶，破坏内皮细胞间的连接，导致血脑屏障渗透性增高，使白血球和血浆大量进入脑脊液中。另外，这些细胞因子可激活花生四烯代谢产物如前列腺素，并可产生血小板活化因子（PAF）,从而使血脑屏障渗透性进一步增加及脑内血栓形成。上述炎

6、症介质及其细胞相互作用的结果，引起蛛网膜下隙的炎症反应，最终导致脑水肿、颅内压增高以及脑内细胞功能和代谢紊乱等一系列病理生理改变。（四）临床表现各种细菌所致的化脓性脑膜炎（简称化脑），有相似的临床表现，可归纳为感染、颅内压增高和脑膜刺激征三方面。临床表现很大程度取决于年龄，年长儿及成人可出现典型表现。常见病原菌引起的化脓性脑膜炎的临床特点：1.流行性脑膜炎（简称“流脑”）多发于冬春季，通常3,4月为高峰。任何年龄可被感染,但婴幼儿易感。起病急，以发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征为主要临床表现。少数病例起病急骤、病情凶险,有的以全身瘀点瘀斑和严重的循环衰竭为主（败血症休克型）；有的以脑

7、实质损害为主，迅速出现惊厥、昏迷、呼吸衰竭（脑膜脑炎型）；其死亡率很高。瘀点与脑脊液涂片及培养阳性率较高，可超50%。2 .肺炎链球菌脑膜炎（简称“肺脑”）发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎，多见于1岁以下的婴儿（占80%）和老年人，冬春季较多，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤。其炎症渗出物多分布于大脑顶部表面，故早期颈项强直不明显。由于渗出物中纤维蛋白较多，易致粘连和包裹性脓肿。硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水等并发症较其他化脓性脑膜炎多见。患者一般病情较重，病程多迁延和反复，脑脊液涂片及培养阳性率较高。3 .流感杆菌脑膜炎主要由b型流感杆菌引起，多见于出生3个月至3岁小儿，

8、秋季较多，多数起病急，突然高热、呕吐、惊厥；部分起病稍慢，先有明显的呼吸道感染，经数日或数周后才出现脑膜炎表现。偶见皮疹，常并发硬膜下积液，亦可伴会厌炎、关节炎、蜂窝织炎及肺炎。易发生轻度贫血。脑脊液涂片常见极短小的革兰阴性杆菌。4 .葡萄球菌脑膜炎主要有金黄色葡萄球菌引起，各年龄组均可患病，但以新生儿及年长儿多见。多发生与夏季。常先有化脓性病灶如新生儿脐炎、脓疱疮、蜂窝织炎、败血症等。常为金黄色葡萄球菌脓毒败血症的迁徙病灶之一。病程中可见尊麻疹、猩红热样皮疹和小脓疱。脑脊液成脓性、混浊、易凝固，涂片见成堆革兰阳性球菌。血及脑脊液见可获阳性结果。5 .大肠埃希菌脑膜炎多见于出生3个月内婴儿，特

9、别是新生儿及早产儿。本菌主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部等。此外、脊拄裂、尿布皮炎、中耳炎亦可为侵入门户。年长儿患病时应仔细检查背部中线皮肤有无交通窦道。脑脊液除化脓性改变外，常有臭味。预后差，病死率高。(五)实验室检查1 .血象白细胞明显增高，可达(2040)1O7L,以中性粒细胞为主，可达080090严重者白细胞总数可减少。C反应蛋白(CRP)是一种重要的急性时相蛋白，细菌感染时CRP浓度升高。有学者研究发现，革兰阴性菌脑膜炎的脑脊液和血清CRP含量均高于革兰阳性菌脑膜炎，可作为辅助检查方法。2 .脑脊液检查压力增加，外观混浊或脓样。白细胞数明显增加，达1000X1()6l以上，高者达数万

10、，以中性粒细胞为主。蛋白明显增加，糖及氯化物早期可正常，晚期降低。脑脊液涂片及培养可找到病原菌。对初次腰椎穿刺脑脊液正常的可疑者，可再次复查。3 .细菌学检查涂片检查脑脊液沉淀涂片用革兰染色常可找到病原菌。(2)细菌培养取鼻咽拭、血及脑脊液培养可获得病原菌。血培养阳性率为40%50%对脑脊液常规阴性者，有时培养也可获致病菌。4 .特殊检查(1)脑脊液病原菌的抗原检测常用方法有对流免疫电泳、乳胶凝集法、血凝抑制试验、RIA.荧光抗体测定及ELISA等，能较快检出脑脊液中各致病菌相应的抗原。(2)聚合酶联反应(PCR)适用于脑脊液革兰染色、细菌抗原检测及培养为阴性的脑膜炎病人，以PCR检测致病菌特

11、有的基因片段,但有假阳性。(3)盆溶解物试验通过检测内毒素可间接证实革兰阴性菌的存在。(4)脑脊液酶学检测脑脊液中含有多种酶，可以鉴别化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎，磷酸己糖异构酶(PHI)和乳酸脱氢酶(LDH)在化脓性脑膜炎时升高，PHl较LDH敏感。(六)预后目前，发达国家的化脓性脑膜炎患儿成活率有了明显改善，总死亡率低于10%,脑膜炎球菌脑膜炎低于5%,但是持续性后遗症的发生率仍没有明显下降，约10%到230%。(七)治疗化脓性脑膜炎的治疗主要包括抗菌、对症及支持治疗。1.抗感染素治疗：治疗原则是：选用对病原菌作用强的抗菌药物。在脑脊液中浓度高的品种。足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化。可根据

12、致病菌种类尽量选择抗菌作用强的抗菌药物，再根据药物透过血脑屏障的能力（表）选用在脑脊液中浓度高（明显高于细菌最低抑菌浓度MIC）的抗菌药物。表常用抗菌药物的脑膜通透性易透入炎症时可达有效浓度炎症时可达一定浓度脑脊液中浓度低于MIC基本不能透入氯霉素青霉素SD哌拉西林氨节西林头苑哌酮两性霉素B甲硝嗖头抱味辛头施嘎防阿米卡星庆大霉素多粘菌素类异烟朋头抱他唳头苑曲松妥布霉素奈替米星林可霉素类利福平拉氧头抱氨曲南红霉素酮康哇乙胺丁醇美罗培南培氟沙星酮康嘎(800mgdl)伊曲康哇叱嗪酰胺磷霉素环丙沙星阿奇霉素氟康嗖氧氟沙星克拉霉素氟胞啥唳鞘内给药应尽量避免，给药不当常因药物在脑脊液中浓度过高而导致惊厥

13、、昏迷等严重不良反应，甚至死亡。疗程因不同病原菌而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57d;流感杆菌脑膜炎的疗程不少于IOd（热退后至少继续7d）；肺炎球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药1014d;革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需46W；CSF中细胞数及各项生化指标需恢复正常，CSF细菌涂片及培养均需转阴。各种细菌性脑膜炎的的病原治疗方案不同。流脑国内大多数地区以青霉素作为首选药物，氨芾西林亦可作为替换药物。头抱嚷肠、头抱曲松等的脑膜通透性好，亦是治疗流脑的有效药物。肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌对青霉素一般仍敏感。但本病的炎症反应剧烈，常在脑组织中形成粘连，

14、造成脑积水或失语、偏瘫等后遗症，病死率高达28%左右。近已发现肺炎球菌的耐药株，青霉素的Mle达l2mgL,国外报道耐药率为20%,临床工作中应对此引起警惕。如分离菌株对青霉素不敏感，应选用头抱曲松或万古霉素。流感杆菌脑膜炎国内大多采用氨苇西林或氯霉素作为首选药物，也可采用抱嘎的或头抱曲松，在临床实践中均已取得良好疗效。(4),葡萄球菌脑膜炎、大肠埃希菌脑膜炎等的病原治疗可分别选用万古霉素、头抱曲松等敏感抗生素。2 .对症支持疗法高热时用物理或退热剂降温；惊厥者可给地西泮(安定)每次0.20.3mgkg（最大剂量不超过IOmg）,缓慢静脉注射，或用苯巴比妥钠负荷剂量1020mgkg,12h后给

15、维持量每天45mgkg,肌内注射。此外，有休克或颅内压增高时，应积极采用抗体克及降颅内压处理。保证足够的热量与液体量，对意识障碍及呕吐的患者应暂禁食，宜静脉补液，并精确纪录24h出入水量，细致检查有无异常的抗利尿激素分泌。如有液体潴留，必须限制液体量每天3040mlkgo当血钠达14Ommol/L时，液体量可逐渐增加到每天6070mlk0对年幼、体弱或营养不良者，可补充血浆或少量鲜血。3 ,糖皮质激素目前认为激素作为抗炎物质在化脓性脑膜炎时可减少细胞因子释放，减轻脑水肿，降低颅内压和血脑屏障的作用。一般轻型病例不用，重症病人或脑膜易于粘连的病例，如肺炎球菌脑膜炎在有效抗生素应用的同时给药。（八）预防1.化脓性脑膜炎再发的原因多与免疫功能低下、先天畸形及后天损伤有关，必须及时治疗。4 .药物预防肺炎链球菌脑膜炎的药物预防可试用利福平，剂量IOnIgkg,每天2次。服用2d,但鼻咽部细菌清除率仅70%。预防流脑可服SD或环丙沙星等。5 .免疫预防(1)流行脑膜炎的免疫预防:A群、C群为主的流脑预防注射多糖菌苗，保护率高，超过90%。(2)肺炎链球菌脑膜炎的免疫预防：目前有23价肺炎链球菌疫苗推荐适用于2岁