传染病防治：不明原因发热.docx

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1、传染病防治：不明原因发热1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了不明原因热（或称发热待查，FUO）这一临床概念。由于FUO病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现而成为医学实践中极富挑战性的问题。引起发热待查的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性,如HIV感染者多为感染性疾病，结缔组织性疾病罕见。但大致来说可分为以下4大类：1、感染性疾病：长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所下降，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。但是包括我国在内的发展中国家约

2、有40%50%的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是发热最常见的病因。2、结缔组织一血管性疾病：该组疾病在发热待查中所占的比例近年来有所上升，约占2030%左右，常见的病因有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、StilI病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高以及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE,尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、颈动脉炎等既往罕见的疾病的发病率日见上升。3、肿瘤性疾病：随着CT、MRl等影象学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。4、其他：约占10%,包括肉芽肿性疾病、栓塞

3、性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述4类原因约囊括了8090%的发热待查病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且应用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因,而且这一比例仍有不断升高的趋势。（表）病因的分布受地理、年龄因素的影响。在年龄方面可区分为三个不同的组别，6岁以下的FoU患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁年龄组则以结缔组织一血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显地增长

4、。表1引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒性结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染等巨细胞病毒感染、弓形虫病、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、艾滋病、隐球菌病小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、耶尔森菌和布鲁菌病，周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒感染、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球泡子菌病、感染性动脉瘤、洛矶山斑点

5、热、莱姆病、利什曼原虫病、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性StiIl病,颗动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如TakayaSU动脉炎,高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、SjOgren综合症、贝赫切特综合征、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegner肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类

6、肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症（一）诊断思路发热的病因虽极为复杂，但如能详细全面又有重点地询问病史，进行详尽规范的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。1、病史在诊断中的重要性详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：（1） .观察体温与热型在对发热待查患者着手进行观察前,首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热

7、。热型许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，常见的热型有：稽留热:多为高热，常持续在40。C上下，一日间温差仅在1。C以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。弛张热:体温在39。C以上，但波动较大,一日间温差在2。C以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热、败血症、全身炎症反应综合征、肝脓肿、严重肺结核等。间歇热:一日间温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等。不规则热:热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。波状热:热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或

8、常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病等。消耗热:热度波动幅度更大，在45。C之间，自高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制或部分控制了感染；或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型。此外，热型还与个体反应有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。故对发热病人应按具体情况作出具体分析，才能对疾病作出正确的诊断。（2） .观察热程与伴随症状热程长短对发热待查诊断具较大参

9、考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；热程长，无毒血症状，而发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要感染定位定性的参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。（3）、仔细追溯病史：详细询问病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要（表2）o常规询问病史往往因患者记忆不清而漏述。反

10、复启发而不是暗示地追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。如布鲁菌病多见于从事畜牧业（尤其是动物接生）的人群中；同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大。表2发热的病史线索药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热婢接触史洛矶山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、CNS肿瘤、洛矶山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核

11、性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布鲁菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、TakayaSU动脉炎、结节性多动脉炎、洛矶山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、洛矶山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、脑脓肿、TakayaSU动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、吓琳病、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎2、全面反复规范的体格检查包括每日观察一般情况,检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、

12、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。如StiII病的皮疹出现与消失的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。淋巴结、肝、脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病程中常呈进行性肿大。多次仔细的眼底检查，发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。每日听诊心脏如发现杂音改变，为诊断感染性心内膜炎提供证据。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的直肠指检或乙状结肠镜检查均应列为常规。脊柱有无压痛点以及指、趾甲有无瘀点等亦应反复查找。要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。体格检查中，皮疹和发热疾病的病因有密切相关，

13、可鉴别的皮疹可能导致对某种病原体迅速的识别，但仍要考虑到鉴别诊断。临床医生必须能识别所见的各种类型的皮肤损害，皮疹的分布，与发热相关的进展过程以及其他的症状。皮肤损害形态学的不同在鉴别诊断中有一定的意义。淋巴结肿大也是常见的体征，可能提示了许多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴结病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴结肿大可见于局部或一些全身性疾病（如EB病毒感染的颈部淋巴结增大和其他的病毒性疾病）。全身淋巴结病常提示全身性的异常，感染性或非感染性。虽然发热和继发于感染的淋巴结病在儿童尤其常见，在成人也很常见。在其他的综合征中，如急慢性腺病导致了很大范围内疾病种类的诊断。在后者，对增大淋巴

14、结的组织病理学检测可能有助于疾病的诊断。如弓形体病或猫抓热可以很容易地与分枝杆菌疾病或肉状瘤病区别开来。肝脾肿大为发热性疾病的病因研究提供了重要的线索，如提示感染或骨髓、网状内皮系统的恶性病变。黄疸也可缩小鉴别诊断的范围，除了病毒性肝炎以及其他主要影响肝脏的疾病外，其他病原体导致的脓毒症也可产生高胆红素血症。3、实验室检查在诊断中的意义实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择,有目的地进行,对有诊断与鉴别诊断价值的检查项目必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、尿常规、肝功能、红细胞沉降率；血、尿的细菌培养以及胸部X片、腹部B

15、超等检查简易可行，可列为常规。如嗜异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRL放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。对FUO病人，一般来说约有25%可依靠非创伤性检查获得诊断，而更多的病人(约50%)则往往需要一次或多次活组织检查方能明确。当发热待查患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查,一旦有异常发现再予追踪。(一)病因诊断的分析原因不明发热和长期低热具有其特殊性。现将两者的病因诊断叙述如下：1 .感染性疾病：引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌或L一型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类，一般认为

16、在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。从复旦大学附属华山医院的资料来看，通常上呼吸道感染的自然病程约为2周。结核病：结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。在一些病例中，发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每24周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查