临床用血管理制度与流程.docx

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1、临床用血管理制度及流程1、临床用血应严格执行？医疗机构用血管理方法?和？临床输血技术标准?有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的标准管理和技术指导、临床用血的方案申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进展检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术标准进展相关工程的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案

2、，并记入病历。4、临床用血适应症根据?输血技术标准?执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进展无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反响，立即根据输血技术标准进展处理并填写？输血不良反响回报单？。7、临床输血完毕后，应将输血记录单（穿插配血报告单）贴在病历中，并将血

3、袋送回输血科保存和处理。8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%o输血质量管理持续改进CPDCAJ一、筹划1.实施背景2012年8月1日起正式实施？医疗机构临床用血管理方法？，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，医务科对既往临床用血管理及实施中存在问题进展了梳理，发现存在的困难与缺乏。2.临床用血中存在的问题输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血不安全因素控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监视管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够标准，对临床科室

4、的输血管理督导不到位。实际工作中，少局部临床医生对输血不安全因素认识缺乏，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血、“营养血和“人情血等不恰当的输血现象；输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。相关硬件设施缺乏，业务用房面积缺乏，达不到？四川省输血科（血库）基本标准？。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和开展缓慢，与卫生部要求难相适应。临床用血管理不严，操作不标准。表现为医师用血权限把握不严，

5、临床用血不标准，成分输血存在误区，临床用血方案不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、抚慰输血时有发生。输血前检查不标准，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。临床科室对用血情况未进展考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。3.确定方针和目标并制定方案调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的方案目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。(1)落实？献血法？、？医疗机构临床用血管理方法?和？临床

6、输血技术标准？等有关法律和标准。(2)输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。(3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。(4)建设输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反响及输血感染疾病的登记、报告制度。(6)签署“输血治疗同意书，告知输血的目的及不安全因素，取得患方的知情同意。(7)建设手术用血前评估及用血后疗

7、效评估、记录制度。二、组织实施方案和目标1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监视临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。2 .依据？输血质量管理与持续改进方案？并按照医院制定的?输血质量检查考核方法？，医务科负责每月对各临床科室用血情况进展检查考核，结果纳入病历质量考核。附件：医务科对输血临床科室的督导情况。3 .在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进展一次，主要检查各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。4 .

8、建设输血管理信息系统。5 .每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。三、检查执行情况针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。6 .输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反响、血袋回收等进展检查。7 .护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进展监管、检查。四、分析、总结、处理一）取得的成效1 .2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会进展了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。2

9、 .建设了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进展院内公示。3 .对输血不良反响纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反响进展鉴别，由输血科进展追踪反响。4 .临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率到达100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到表达。5 .建设了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；冰箱温度不连续无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。6 .输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确性，标准了填写内容。7,血液采集流程、配血完成后至护士领取时的血液保存、血液输注完成时限得到标准了。8 .在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床用血定期检查，缺乏或缺陷公示在院内，引起了临床重视。通过PDCA管理，临床科室输血质量得到较明显提高。二）存在的问题1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管理，但血库缺乏懂临床的输血医师。9 .无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用缺乏。10 输血知识培训教育成效有待提高。11 输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。以上缺乏及输血服务质量的提高在新的PDCA循环中持续改进。