临床急诊值班意识障碍初步评估、专家会诊、心血管评估诊断及评估病因不清楚需考虑情况.docx

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1、临床急诊值班意识障碍初步评估、专家会诊、心血管评估诊断及评估病因不清楚需考虑情况初步评估1.1收集事件信息并做出初步判断：（1）判断是否需要急救？如果可疑TLoC患者有外伤需要处理或者意识尚未完全正常，首先决定是否采取急救措施。（2）询问患者本人或目击者描述TLOC事件发生前、发生过程中以及发生后的过程。主要包括：当时的情境/环境意识丧失后患者即刻的姿势状态前驱症状如出汗、发热患者的外貌，如眼睛是睁着还是闭着、皮肤颜色等是否有肢体抽搐及持续时间是否有舌头咬伤、咬伤部分是舌尖还是侧面是否有外伤，外伤部位及严重程度意识障碍的持续时间意识恢复过程中是否有意识模糊或混沌感意识恢复过程中是否有一侧肢体无

2、力必要时需要电话咨询目击者。（3）判断是否是TLoC：根据上面收集的信息判断是否属于“一过性意识丧失”。AL2问病史、体格检查和测验（1）评估记录：既往TLoC发生史，包括发生次数和发作频率、病史和任何心血管疾病家族史（例如心脏病个人史、心脏病猝死家族史）、用药情况（例如利尿药）、生命体征（如脉搏、呼吸和体温、必要时重复测量卧立位血压）、其它心血管和神经系统症状。（2）用心电图机自动报告记录12导联心电图（ECG）,如果出现以下情况应视为警示信号：传导异常（如完全性左或右束支传导阻滞或任何程度的心脏传导阻滞）、长或短QT间期、ST-T异常改变。（3）必要时请心内科专家帮助筛查以下心电图问题：异

3、常的持续心动过缓、任何室性心律失常（包括室性异位搏动）、长QT（校正后的QT大于450毫秒）和短QT（校正后的QT小于350毫秒）间歇、BrUgada综合征（一种遗传性离子通道病，以心电图Vl至V3导联ST段异常升高为特征，易导致室性心律失常和心源性猝死，并可能伴有晕厥）、心室预激（如WOIff-ParkinSonTVhite综合征）、心室肥厚、异常T波倒置、病理性Q波、持续性房性心率失常、起搏节律。（4）在此过程中，如果怀疑其它问题（如低血糖、贫血或消化道出血），可完善相关检查（如血糖、血红蛋白）。1.3记录并向后续接诊医生转交事件信息Al.4基于初步评估做出决策（1）患者需要接受紧急评估和

4、治疗的警示标志：A.TLoC是继发于其它需要急症处理的疾病B.如果存在以下任何证据，需要在24小时内接受进一步心血管评估：ECG异常、心衰（病史或体征）、活动期间发生的TLoC、40岁以前发生心源性猝死的家族史和/或遗传性心脏病、新发或无法解释的呼吸急促、心脏杂音、TLe）C没有前驱症状的老年人。（2）不需要马上采取进一步处理:A.非复杂性晕厥（uncomplicatedfaint,单纯迷走神经反射性晕厥）：注意短暂的痫性活动在迷走反射性晕厥中也可以出现，不要误诊为癫痫。提示“非复杂性晕厥”的“3P”特征：姿势（POStUre）：长时间站立或平躺可缓解症状的类似既往经历诱因（Provoking

5、factor）：如疼痛或医疗操作前驱症状（Prodromalsymptoms）：如TLOC发生前出汗、感觉暖/热B.情境性晕厥（Situationalsyncope）：在某些特定情况下发生的一种神经介导的晕厥（如咳嗽晕厥、排尿晕厥或吞咽晕厥）。需要进一步评估和专家会诊（1）怀疑直立性低血压（2）怀疑癫痫A.提示癫痫相关的痫性发作特征：舌咬伤、TLOC时头转向一侧、患者自身不记得出现过异常行为但被其他目击者证实在TLoC过程中或之后存在、反常的姿势、长时间的四肢抽搐（注意短暂的癫痫样活动也可能出现在简单昏厥中）、TLoC发生后伴随的意识模糊状态、前驱似曾相识感（见到熟悉的事物或文字时却一时间什么

6、都回忆不起来的感觉）。B.提示不是癫痫相关的痫性发作特征：平躺或坐下后前驱症状得到缓解、发作前出汗、长时间站立诱发、发作时面色苍白。C.不推荐常规应用脑电图（EEG）。（3）需要进一步心血管评估：除非考虑诊断为“非复杂性晕厥、情境性晕厥、直立性低血压、强烈提示癫痫发作”这几种情况，否则所有TLoC患者均应进行心血管评估。心血管评估和诊断（1）专科评估：A.重新评估患者TLoC既往病史、心脏病家族史或遗传性心脏病、TLoC发生时间点的药物服用及改变情况。B.临床检查：包括全面的心血管检查、卧立位血压。C,重复ECG,并与之前的比较。D.基于以上初步评估，对可疑病因学分4类：结构性心脏病、心律失常

7、、神经介导（也叫反射性晕厥，包括血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥）和其他无法解释的病因。E.如果怀疑结构性心脏病，建议心脏影像学检查。同时，考虑到结构性心脏病也可能伴随心律失常、直立性低血压（药物诱导）、和神经介导晕厥，也需要进行相应检查。（2）针对不同类型晕厥的诊断试验A.通过病史来区分“运动引起的晕厥”是发生在运动中（可能是心律失常的原因），还是在停止运动后不久发生的晕厥（血管迷走反射更有可能）。B.对于在运动中出现晕厥的人，（1周内）尽快安排运动试验，除非有可能的禁忌症（如需首先进行影像学评估的疑似主动脉狭窄或肥厚性心肌病）。建议患者在完成评估前限制运动。C如果运动诱发实验

8、能提示晕厥病因，则进行对应治疗。如果运动诱发实验不能提示线索，下一步要首先重点查心率失常。D.怀疑“心率失常”病因，需要做HOltec不要把倾斜试验作为一线检查方法;HOIter的类型应该基于患者TLOC发作频率（表1）。表1：Holter的类型应该基于患者TLoC发作频率TL。CK作频率Holte噗型一周数次24日寸Holter,必要时记录48小时如果在监测期间没有发生TLOC,提供一可连续记录的“外部事件记录器”（一种小型便携式记录仪，能够监测和存储基于皮肤电极的心电图记录）来监测有症状事件发生时间，不要用只记录事件不记录心电的仪器。1列1-2周外部事件记录器（同上）如果患者在记录期间之外

9、再次经历TLoC,则1纺2周植入式事件记录仪由于发作频率太低，通常不应使用Holter,除非ECG上有传导异常的迹象。如果初始评估已经能诊断血管迷走神经反射性晕厥，无需再做倾斜试验。1 .对于疑诊血管迷走神经性晕厥且反复发生TLoC,对患者生活质量造成明显影响或所带来的受伤风险较高时，可考虑通过倾斜试验来评估晕厥是否伴有严重的心脏抑制反应（通常为停搏）。2 .对于60岁以上疑诊颈动脉窦性晕厥的患者以及无法解释的晕厥，可以考虑“颈动脉窦按摩”作为一线试验。但是该试验具有风险性，必须在有心电的生命体征监护及复苏设备待命的特定环境中进行。如果颈动脉窦按摩后出现因明显心动过缓、心跳停止和/或明显低血压

10、引起的晕厥，则诊断为颈动脉窦性晕厥。如果颈动脉窦按摩引起是无症状的短暂性心动过缓或低血压，不要诊断颈动脉窦性晕厥。图L颈动脉窦的位置：颈动脉窦位于甲状软骨的上缘，胸锁乳突肌的内侧。颈动脉窦按摩时，第二和第三指按图示放置。7H.所有不明原因晕厥的患者（包括颈动脉窦按摩试验阴性），应该完善HOIter检查（具体方案见表1）,不要在HOIter之前做倾斜试验。G.植入式事件记录仪：需同时具备患者激活和自动检测模式。指导患者及其家属和/或护理人员设备操作方法。如果再次发生TLoC,建议及时复诊。评估病因仍然不清楚需考虑情况（1）如果一个人有持续性TLoC,并伴有如下情况，则需要考虑心因性非癫痫发作（PNES）或心因性假性晕厥。情况包括:TLoC表现每次都不一样、存在多个无法解释的躯体症状、时间过长。（2）建议有TLoC病史的人记录以后发生的所有TLOC事件，特别是在诊断不明确或病史难以获取的情况下。（3）如果在进一步评估后TLoC的原因仍然不确定或患者对治疗没有反应,应考虑其它原因，包括可能存在1种以上机制的可能性（例如发作性心律失常：癫痫发作时心律的紊乱）。