(经验探讨)腹腔镜胆囊切除并发症防范要领.docx

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1、（经验）腹腔镜胆囊切除并发症防范要领腹腔镜胆囊切除术（LC）的常见并发症为胆道损伤及狭窄、胃及横结肠损伤、胆漏、腹腔内出血、皮下气肿等。其中以胆道损伤、胆漏及腹腔内出血最为常见和严重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不精细所致，应依据不同原因加以防范。Ol基本手术方式气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁三孔技术入腹【以CO2自动气腹机建立气腹（压力为912mmHg）后。于脐部置入IOmm鞘管，置入腹腔镜。剑突下偏右20mm处置入IOmm鞘管，置入电凝钩、操作钳等。右锁骨中线与肋缘下交点下Iomm处置入5mm鞘管，放置胆囊抓钳，胆囊三角无粘连者,采用顺行胆囊切除术。胆囊三角显示不清或水肿明显者,

2、采用顺、逆结合法胆囊切除术，必要时中转开腹。02胆管损伤的预防胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症，目前胆管损伤率为0.37%。常见损伤及预防措施如下：熟习胆囊管解剖与变异：胆囊管与肝总管汇合部位不同，其长度变化较大，一般为2.54cm,直径0.203cm0最常见是胆囊管从胆总管右侧汇入，约占75%,其余25%以各种形式汇合。低位汇合占17%,汇于胆总管左侧约8%,极少数病例胆囊管与右肝管汇合。操作技巧及防范措施：气腹及鞘管完成后，患者取头高30,左倾20体位。用胆囊抓钳提起胆囊壶腹，观察胆囊三角情况，如胆囊三角能显示，则将胆囊壶腹向左上轻轻牵引，用电凝钩从壶腹部下缘开始，自胆囊壶腹和胆囊

3、管后方游离，再游离胆囊前三角区的胆囊管及胆囊动脉。注意每次游离以能透过组织看到电凝钩为宜，并注意远离胆囊管及肝总管，以防电凝钩背直接接触胆管壁或因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤，如患者胆囊三角脂肪较多，也可用操作钳轻轻把胆囊三角的浆膜撕开，然后再用吸引器将胆囊三角的脂肪吸去，暴露出胆囊管。此时用分离钳找准胆囊壶腹与胆管变细部位并向下分离，就可游离出胆囊管，认清三管一壶腹结构。左手抓钳适当放松胆囊，以防胆囊三角成角误伤胆总管，距胆总管0.50.8cm处安放钛夹，以防胆总管狭窄，胆囊管用剪刀剪断，勿使用电凝钩，以防电切接触钛夹造成胆囊管残端坏死，或电流传导而致继发性的胆管狭窄或胆管

4、壁坏死。如Calot三角粘连严重，可疑mirizzi综合征时，应及时中转开腹。03术中、术后出血的预防熟悉胆囊动脉解剖：胆囊动脉多起源于肝右动脉，在肝总管深面处发出，行经胆囊三角，达胆囊的左缘处分为深、浅两支，浅支分布于胆囊的游离面，深支分布于胆囊的肝床面，此种典型的关系只见于约2/3的人，另有1/3的人的胆囊动脉的深、浅两支是分别起源的，成为双胆囊动脉。操作技巧及防范措施：游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于素条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，解剖胆囊动脉较方便，但胆囊动脉几乎有一半人为多支型，这些血管多位于Calot三角外下方及胆囊体深面起始而位置深

5、在，因此Calot三角内结扎一支动脉后勿用力牵拉胆囊，以防另一支动脉分支撕裂出血，也勿将胆囊动脉周围组织剥离太多，以防术后钛夹滑脱出血。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。04胆漏的预防胆漏多见于胆囊管钛夹滑脱、夹闭不全，副肝管及迷走胆管损伤，胆囊管远端梗阻。钛夹滑脱或夹闭不全：对胆囊管过粗、过短者，钛夹可能滑脱或夹闭不全，可在打结器的帮助下用7号丝线距胆总管0.5Cm处结扎胆囊管，然后再夹一颗大号钛夹，胆囊管残端留0.7

6、cm,如此可避免胆管损伤及夹闭不全。副肝管及迷走胆管损伤：副肝管多位于CalOt三角，多为23mm细长胆管，或进入肝总管，或进入胆囊管，可与胆囊动脉伴形。在辨清三管一壶腹结构后，凡是紧靠胆囊床的条索状结构，均施钛夹，以防术后胆漏。迷走胆管胆漏多发生于胆囊床，胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠，在止血后，应常规应用湿纱布压迫胆囊床数分钟，观察纱布有无黄染，可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶，小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑肝管损伤，应仔细查找损伤处，必要时中转开腹，按胆管损伤处理。胆囊管远端梗阻：胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏，对于LC术前B超提示胆总管增粗，肝功提示总胆红素

7、及直接胆红素增高者，应进一步检查，必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄，排除恶性狭窄等原因。而对于胆囊多发小结石行LC时，术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管，夹闭胆囊管前，可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹，以防小结石掉入胆总管引起梗阻。综上所述，LC是一种潜在风险的手术，特别是术后胆管损伤，将会是患者一生的痛，为有效降低LC的术后并发症，应注意：严格掌握手术适应证，不要盲目追求手术方式；术者术前应对胆道系统可能变异有充分了解，术中细心、耐心操作，必要时中转开腹，术后不断总结手术经验，提高手术技巧。6大常见并发症及预防方法腹腔镜胆囊切除术(IaParOSCOPiCchole

8、cystectomy,LC)是治疗胆囊疾病的常用方法，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优势，但LC后有一定比例的并发症发生。本文对LC的常见并发症及预防方法进行了综述。1.C的6大常见并发症及预防方法1.C的常见并发症包括胆漏、胆管损伤、术后感染、腹腔内出血、结石残留和胆囊切除术后综合征。1 .胆漏胆漏是LC最常见的并发症，主要由胆囊管残端漏以及术中胆管损伤所致。胆漏发生后最重要的是确定有无胆管损伤，十二指肠镜下逆行胆道造影可明确诊断，并可行内镜十二指肠乳头括约肌切开或鼻胆管引流。为有效避免胆漏，术中应避免损伤肝内外胆管，解剖胆囊管时钝性分离，接近胆总管处避免电切，如需电切应用小电流。

9、胆囊管进行夹闭时应夹闭牢靠，选用合适型号的钛夹。放置引流管。2 .胆管损伤胆管损伤是LC最严重的并发症，需要引起重视，注意避免。术中撕裂、电凝烧伤是造成胆管损伤的主要原因。胆囊三角解剖关系不清，胆囊管解剖变异，也是发生胆管损伤的原因。一旦发生胆管损伤,应及时采取各种适当的方法处理,以免给患者带来不良后果。要而防胆管损伤，手术医生应对胆道手术较为熟练，熟悉肝胆区域的解剖结构。如手术发生困难，及时中转开腹是明智的决策，中转手术是预防胆管损伤的重要措施，开腹手术带来的不利后果要远小于胆管损伤带来的后果。3 .术后感染术后感染主要由术中胆汁及结石污染腹腔引起。对于术后感染的预防，手术医生在术中应严格进

10、行胆囊三角区的分离，根据患者实际情况选择安全的胆囊切除方式。一旦术中发生胆囊破裂，应立即夹闭胆囊，并用生理盐水冲洗污染的区域，如胆汁伴有大量结石，需术中中转开腹处理。4 .腹腔内出血术中腹腔内出血大部分是损伤胆囊动脉所致，包括胆囊动脉、胆囊床、胆囊边缘出血以及胆囊组织黏连出血等，出血与分离不仔细对周边组织血管造成损伤，进而引发腹腔内出血。如术中出血，应保持充足的气腹，良好的显露，在直视下止血，如出血无法控制，则应中转开腹止血。为预防术中出血，手术医生应熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉胆道系统的解剖和病变，小心、谨慎地对胆囊及周围血管进行分离。5 .结石残留结石残留的原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊

11、三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。结石残留的处理应以预防为主。手术医生术前应严格掌握手术适应证，术中应尽可能取净结石，防止结石残留。对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查。6 .胆囊切除术后综合征即术后出现恶心、呕吐、黄疸或腹痛等腹部症状，诱发因素包括：胆管结石和损伤、Oddi括约肌功能障碍、术后胆汁酸池、体内胃肠激素的改变以及与胆囊有关的各种生理反射、神经反射消失等。1.C应尽量避免并发症的发生，一旦发现并发症，应积极采取有效的处理措施，争取将并发症的影响降低到可控范围内。参考文献：1汤朝晖，耿智敏，锁涛，等.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家

12、共识(2018版)J.全科医学临床与教育,2018,16(03)12谢文强，邓弘扬，魏丰贤，等.腹腔镜胆囊切除术的研究现状J.临床肝胆病杂志,2020,36(05):1190-1192.引刘毅.腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防J腹腔镜外科杂志,2011,16(01):67-70.5防对5症，腔镜胆囊切除术的常见并发症腹腔镜胆囊切除术(Le)是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点，但亦有其自身的并发症，包括胆管损伤、胆漏、胆道残余结石、出血等,有些并发症如果不能发现和处理不当会导致严重的后果。下面就LC常见并发症的原因和预防措施进行分析，以此来探讨其发生的原因及防治的

13、有效方法。常见并发症有：邻近器官损伤、胆管损伤、胆屡、出血、胆总管残石1、邻近器官损伤Calot三角在分离胆囊与周围器官粘连和解剖CalOt三角时，可能会损伤肝外胆管、十二指肠、空肠、胃和横结肠。造成这种损伤，除穿刺、显露用力不当外，还有下面两种原因：1）电凝电切钩使用不当：直接造成空腔脏器穿孔，或虽无穿孔，但其浆膜面变白坏死；电凝钩使用时注意：作用力向上，向外，以预防反弹作用造成上述损伤；2）高频电流因趋肤效应对组织的延迟性损伤：表现为术后（5-7天）突然出现腹痛继发性腹膜炎；术者与副手对预切组织作对抗牵引以形成张力，尽量远离上述器官；使用超声刀或双极电刀；对CaIOt三角内组织进行处理因遵

14、循沿胆囊壶腹向胆囊管分离，不必想肝外胆管方向过多解剖，并尽量采用钝性分离的原则。2、胆管损伤这是LC中最严重、可怕又十分常见的并发症，若在术中未及时发现处理，会导致胆汁性腹膜炎，后期转为化脓性腹膜炎，危急生命。有以下几种类型：1）胆管撕裂：常因术中牵拉胆囊过度，将胆囊管从肝总管撕下，亦或钝性分离时将肝外胆管撕破，尤其是胆囊管结石嵌顿与胆囊管与肝总管汇合部时更易发生；2）胆管穿洞：常因分离钩刺破胆管或电凝灼伤胆管亦或剪断胆囊管时不慎损伤所致；3）胆管的部分或全部被钳闭：常由于安放钛夹位置失误所致；4）胆管横断：a.横断无明显缺损，主要由安放钛夹位置失误或剪断胆管导致的；b.横断伴大块缺损，主要由

15、于将胆总管误认为胆囊管切断或灼伤所致；5）继发性胆管狭窄：在分离Calot三角时，过多使用电凝电钩，应热传导作用造成的胆管壁修复增厚形成的胆管腔狭窄。针对预防胆管损伤的10条金玉良言：1）面对将胆总管误认为是胆囊管作横断的隐患，需要明确胆囊壶腹与胆囊管的交接部位（口诀：三管一壶腹），此部位解剖位置稳定，分离时从壶腹向胆囊管方向找出两者变细的交接部位，充分游离汇合变细部位的四周；2）切不要盲目解剖Calot三角区的粘连，容易损伤右肝管和肝总管。如果此区域无间隙致密粘连就需要中转手术，切不可“硬来”；3）不要忽视电凝对肝外胆管的热力灼伤，采取钝性分离是更可取的选择；4）解剖Calot三角在术野不清

16、晰时，遇到出血，及时吸出积血看清楚再下手，比盲目止血跟可取，以免损伤肝外胆管；5）有时分离Calot三角不必向肝外胆管方向过多解剖，有时候过多最求“三管一壶腹的清晰，常会向肝外胆管方向作过多解剖，会增加肝外胆管损伤的风险。可以透过浆膜或对三角内脂肪组织稍加分离即可清晰发现肝、胆总管；6）安放胆囊管钛夹时，首先注意肝总管与胆囊管汇合处上方夹角一定要有空隙（意味着肝总管壁不在其中）其次，钛夹必须与胆囊管成直角。防止牵拉胆囊过度引起肝外胆管成角夹闭肝外胆管；7）采用30。镜相比0。镜能更好现实Calot三角的内部结构；8）掌握肝外胆管存在的解剖变异。胆囊管如肝总管的各种类型副肝管的各种类型9）适当降低中转手术标准，说白了就不