蓬安门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx

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门诊慢特病病种待遇认定申请表认定机构名称（盖章）：年月日姓名性别年龄职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申报病种名称申请人签名申报病种情况（符合诊断标准项目）认定医师签名：年月日认定医疗机构意见审批意见经办人：年月日备注交申请表时请提供以下资料:1、二级甲等及以上定点医院的住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案（加盖医院鲜章）。2、身份证复印件；3、居民交乡镇卫生院医保办，职工交大厅医保窗口。