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1、BK病毒相关性肾病图示BK病毒粒子直径为45nm,无包膜，将病毒基因组与宿主细胞组蛋（包装的DNA在右侧以黄色和红色描绘）包围，被衣壳包围。最丰富的病毒蛋白是VP1（左侧为蓝色，右侧为灰色），排列成72个五聚体，形成病毒衣壳的外表面，而衣壳的内部则由蛋白VP2和VP3（右侧以蓝色和绿色表示）Ol流行病学几项研究表明，BKV与人类共同进化，这解释了健康个体的高患病率和低发病率在出生后的头几个月，母体抗体保护婴儿免受BKV感染，在其消失后开始发生BKV感染原发性感染通常发生在青春期之前，健康的5-9岁儿童的IgG血清阳性率90%80%的健康成年人患有BKV潜伏感染免疫功能正常的患者的原发性BKV感
2、染通常是亚临床事件或伴有轻微的非特异性症状外周血单个核细胞将BK病毒传播，会持续存在于肾脏、外周血白细胞和大脑中BKVN在1-10%的肾移植受者中发生10-80%的BKVN的KT患者会出现同种异体移植物丢失15%的患者预计会在BKVN诊断后1年内失去同种异体肾02发病机制原发感染后，BK病毒扩散并感染肾小管上皮细胞和泌尿生殖道上皮细胞，在其中潜伏,同种异体移植物、病毒和宿主因素在内的几个因素影响BKV,致其再激活-受感染的肾小管上皮细胞核增大并产生核内嗜碱性包涵体从基底膜上分离出来，成为诱饵细胞出现在尿液中病毒在肾小管上皮细胞中发生广泛的基因组变化，调节生物过程，如细胞周期、细胞凋亡、DNA损
3、伤和免疫介质的释放最终病毒粒子通过细胞裂解排出，导致病毒尿穿过间质进入毛细血管，导致病毒血症所有这些事件最终导致肾小管间质坏死和溶解性破坏，肾移植受者出现BKV相关肾病先天免疫系统被认为在控制原发性BKV感染方面很重要，但其在控制BKV再激活或BKV相关肾病方面的作用有限适应性体液反应可能在控制或限制BKV再激活方面发挥作用，因为血清反应阴性的受者患病毒血症和BKV相关肾病的风险增加发生病毒血症的患者移植前针对BKV的抗体滴度较低移植前高BKV抗体滴度与低血浆病毒载量和感染消退时间短相关尽管这些研究强调了抗BKV抗体的重要性，但大多数BKV相关肾病患者在移植前血清阳性且抗BKV抗体滴度较高，仍
4、会发生活动性感染脱节原因：在95%的情况下，复制的BKV毒株是供体来源的。这导致受体的抗BKV中和抗体(nAbs)与复制BKV菌株之间的不匹配，从而使nAbs无效细胞免疫，特别是记忆细胞功能被认为是控制潜伏病毒状态和抑制病毒血症和BKV相关肾病的基石血清阳性的健康个体具有强烈的BKV特异性T细胞反应，而血清阴性的健康个体则没有肾移植后，没有BKV复制迹象的患者或有病毒尿但没有病毒血症的患者具有阳性BKV特异性T淋巴细胞反应产生有效的BKV特异性细胞反应与BKV相关肾病患者血清肌酎水平的稳定或降低有关03临床表现和危险因素当BKV相关肾病发生时，通常表现无症状急性或进行性移植肾功能障碍19%的患
5、者出现肾小球滤过率降低血尿48%的患者出现Vlgd的蛋白尿BKV相关肾病发展的几个风险因素04筛查和诊断1筛查BKV复制可以在BKV相关肾病发展之前检测到BK病毒尿先于病毒血症4周(中位数),而病毒血症先BKV相关肾病8周(中位数)检测病毒尿或病毒血症并随后降低免疫抑制可有效预防BKV相关肾病表示BK病毒相关肾病的无创诊断测试总结Tble1.NonmvasMDiagnosticTeststorBKVirus-AssociatedNephropathyTestThresholdValueSensitMtySpdfkityPPVNPVReferencesDecoycels10ceftcyt08p2
6、S%1OO71%9%5%57%7%100%2248.68-70UnneBKPCR1X10CoPteSZmL100%92%-96%3167%100%70,71BloodZpiasmaBKPCR110*cop*smt100%88%96%50%82%100%22,68.70.71Hmlen1tflht3dme(3napotynavrsdusters100%9%7%100%72VPlUmarymRNA6.54XlOftCOPMng93S%100%93%97%7%100%73.74BloodEcroRNACqof31.9100%94%77.8100%75UrtfWyoxoaomemcroRNASQIOg
7、locopm/mL100%986%W%100%7mRNA.mhg,RNA.NV.A9t*vvu.POyYMrBMc*mectoM.PPV.po12使用分子技术和实时聚合酶链反应(PCR)在尿液或血液中进行筛查是目前最常用的技术血液或血浆中的BKVPCR是2019年美国移植传染病实践社区(AST-IDCoP)指南推荐的首选筛查方法，但其重要的限制是缺乏国际实验室标准和实验室之间的高度可变性细胞学尿液异常(诱饵细胞)对BKV感染具有提示性但不具特异性、敏感性或确定性(1)诱饵细胞可存在于其他肾病毒感染如(CMV或腺病毒)(2)诱饵细胞与肾移植受者中经活检证实的BKVN相关性较差(3)阴性并不能排除
8、BKVN图示具有特征性大病毒包涵体的尿液诱饵细胞BKV相关肾病最常见于移植后的前2年或排斥反应治疗后，很少在移植后早期和移植后5年出现2009年KDIGO肾移植受者护理指南建议在前3至6个月每月筛查BK病毒尿或病毒血症，然后每3个月筛查一次，直到第一年年底移植后2019年ASt-IDCOP指南建议每月进行一次血液或血浆PCR筛查，直到第9个月，然后每3个月一次，直到移植后2年2诊断和组织学BKV相关肾病的明确诊断是根据同种异体移植肾活检标本的组织学特征作出的活检的特征性组织学变化包括肾小管损伤伴肾小管炎和间质炎症浸润，这些特征类似于同种异体细胞排斥Figure 2. Marked Acute
9、Tubular Necrosis With Significant Tubulitis Raises Concerns for Concurrent Rejection在光镜和电子显微镜下，核内均质嗜碱性病毒包涵体而没有周围晕圈的特征使BKV相关肾病的可能性更大免疫组织化学使用SV40免疫组化，但其与其他多瘤病毒发生交叉反应Figure 6. Immunohistochemistry Showing Positive SV40 Staining of BK VirUS in Renal Tissue区分BKV相关肾病和急性排斥反应可能具有挑战性，在某些情况下，这两种生物学过程可并存表示BKV相
10、关肾病组织学总结SummaryOfKhistologygrdtngsystemsBKvW ftc UiUwnity M MaryUM (Ml)(4StNh cMnetAny W*e* 3 IUbUUr injury *No fbmmt10AMym15nn tMrtcipl*nar work group Amfto Scly f TramtUfKMd (Mll) (21) (J0M4TM kHvct*fc S S Nmit14i MUmmMn 10ait)ncytp0 ChMtM 35TuboUr WOphy -H4mmM MummM 14bM 2S-TuImAm Mrophy lmmttM(
11、10Banff working proposalMraI M3kCfcted Mml tuMM pthHMMillyth-MoKvtetutMMfWCWM QmlceyicQreyOAnd coPlrthiC cKmm100H-IMmCHMi MiAMnmMion M-*MTubuUr Mfphy2)EntitW ,4on 3Mral InftClAtM ChMtK ll-SO IMmtitiAl MmmM n0(Bl HMS)-TuM*f Mrophy W*ma HMM opMh50 twtuM Mwphy o fb*MV*Mlt VVai tftxcyocMtMc M AtefMbtt i
12、nlUmm50Wal rpCMn COrtn Oe HWduIUTubuUr 12 Wtl KUte twMr W6, ChronkWy corc3 and Wal rplKM4 m COftea or amSuMaicity cvdlaM CU由于病毒病灶呈斑片状，在获得的组织中可能会漏诊对于BKV,趋向性是髓质，而不是皮层，可能会增加错过病毒性病变诊断的风险05治疗由于缺乏直接靶向的抗BKV药物，目前大多数治疗选择都是经验性的目前的研究使用不同的纳入标准（即病毒尿症vs病毒血症vs活检证实的BKV相关肾病），且并非所有研究报告同种异体移植物丢失或排斥事件，难以得出明确的结论表示BKV相关性
13、肾病临床研究总结Mfech0002)RoapoctwecohortN11ed.OHwwneaboorswitchciIOSQ*3/5OfIONAL4/SPtfcntsfBKANatooXCOftCXFTertreectandrecvdMreleCtOntNmenland*jlmedS(2002)Rf0octMCOMIAZSTnoMctOK34/87CNIM(V67fwwncAAon,B,7tec-OfK3/7CNI-mT0,3&SMMF改.WMMF50%educton67HM78M7PpoetBKAN&.7PMMSdMc*outse(*Hronc4wsoonWMhMaltroflmntwh-orISomoutset(200)octc*0*iD0rtWX三bOfEpMrat
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