急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）.docx

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1、急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）心力衰竭（heartfailure,HF简称心衰）是由于心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和（或）体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和/或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国35岁人群衰的患病率为13%（女性1.2%,男性1.4%）,估计有心衰患者890万。急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利

2、钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（acutedecompensatedheartfailure,ADHF）,其中ADHF多见,约占70%。与ADHF相比，新发的AHF有更高的院内病死率，但出院后病死率和再住院率较低。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势。AHF是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）的发布对于指导急诊医师科学化、规范化的AHF评估、诊断与治疗发挥了重要作用。随着急诊医学专业学术理论与技术的不断进步,以及心衰诊断、评估和治疗已是急诊“全程化管理的重要工作，原指南有更新之必要。中国医

3、疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会等组织相关专家成立急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）指导组、撰写组、审定组，在充分遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”的基础上，经反复讨论和函审修改，形成具有我国特色的新版AHF急诊管理指南。本指南沿用欧洲心脏协会（ESC）临床实践指南委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：I类为已证实和（或）一致认为有益和有效；11类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为11a类,尚不充分的为11b类;In

4、类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。鉴于右心的结构和功能与左心有诸多迥异,本指南将新发的急性右心衰竭有特征的部分单独简要叙述。1病因和诱因心衰的常见病因包括心肌损害（如心肌梗死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变狭窄和（或）关闭不全、容量或阻力负荷过重（如高血压、肺动脉高压等）、机械性梗阻（严重主动脉狭窄、左房粘液瘤、心包压塞等）等，其中新发急性左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急

5、性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例如感染、严重/心律失常、未控制的高血压、心衰患者不恰当地调整或停用药物（治疗依从性差）、以及静脉输入液体（尤其是含钠液体）过多过快等。基于AHF的病因与诱因在诸多临床情况下难以截然区分，且临床管理意义同等重要，本文合并表述。常见病因和诱因见表Io表IAHF常见病因及诱因编号病因/诱因1 急性冠脉综合征（ACS）2 严重心律失常（心动过速如房颤、室速等，心动过缓）3 高血压急症4 急性感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓毒症5 钠盐过小摄入，过多或过快输注液体6 原发性心肌病7 瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）8

6、急性中毒（酒精、一氧化碳、化学毒物等）9药物（如非脩体类抗炎药、种i皮质激素、负性肌力药、具心脏毒性的化疗药等）10慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）11肺栓塞12先天性心脏病13妊娠和围生期心肌病14交感神经张力增高，应激性心肌病15心包压塞16代谢/激索水平变化（如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病及酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等）17严重贫血18急性肾损伤/慢性肾脏病19外科F术或用F术期并发症20急性机械性损伤:ACS并发心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介入、急性原发性或继发于感染性心内膜炎的彩膜关闭不全、主动脉夹层2临床

7、表现、初始评估和紧急处理2.1 临床表现AHF临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。肺淤血/肺水肿的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绢、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和/或S4奔马律。体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kpa）,四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5mL（kgh）L意识模糊、头晕

8、、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酊水平增长1倍或肾小球滤过率下降50%。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。心源性休克（cardiogenicshock）:是指因心脏功能障碍导致心非血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临床综合征，常见于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）暴发性心肌炎等也可能是进展的ADHF,主要表现为：没有低血容量存在的情况下,收缩压90mmHg持续30min、或需要血管收缩药才能维持收缩压90mmHg;存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压18mmHg）,心脏指数显著降低CI2.2L/（min-m2）;同时伴有至少一个组

9、织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。呼吸衰竭:是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，标准大气压下静息呼吸空气时PaO260mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。ADHF发生在既往有明确心衰病史的患者，常呈渐进性起病，表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶化或加重；新发的急性左心衰竭主要表现急性M淤血、甚至肺水肿，伴或不伴有组织器官低灌注；急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织器官低灌注、以及体循环淤血。2.2 初始评估与紧急处理不论是院前

10、阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者,首次医疗接触（firstmedicalcontactzFMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T,无创监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等。若SpO290%,应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗、或经鼻高流量湿化氧疗,必要时可考虑气管插管行有创通气支持。建立静脉通路，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循

11、环基本稳定；亦或根据患者高血压和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）重症监护治疗病房（intensivecareunitszICU）的大中型医院或区域医疗中心。在急诊科循环和（或）呼吸评估与支持基本稳定的同时,尽快采取综合措施迅速识别出AHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACSiacutecoronarySyndrome;高血压急症:hypertensionemergency、严重心律失常:arrhythmia、急性机械性损伤:acutemechanicalcausex急性肺栓塞:PUImonaryembolism;急性感染

12、:infection;心包压塞:tamponade等，简称CHAMPrr）,给予相应紧急处理。院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的“救命-治病思维与临床实践，如图IoCracuteCoronarySyndromezHrHypertensionemergency,ArArrhythmiazMiacuteMechanicalCausezPiPuImonaryembolismzIJnfection,TrTamponade图IAHF患者初始评估和紧急处置流程3诊断与进一步综合评估AHF的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显

13、改善预后。AHF的诊断应具备3个要素：AHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（诊断的界值）。AHF并发的呼吸衰竭与心源性休克的诊断标准见上2.1o蚱推荐证据推荐忌儿类别水平首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电IC-图、血浆利钠肽检测）与无创监测低狗血症患者给予吸何,呼吸闲难明显者除非禁忌证【B可应用无创正压通气治疗也立静脉通路,根据患者血压、肺淤血等情况使用血IC管活性（扩张或收缩）药和/或利尿剂，维持循环基本稳定尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或ICU的IC大中型医院或区域医疗中心迅速识别出AHF的致命性病因及促使心功能恶化的1C各种可逆性因素

14、（如ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺拴塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等），并紧急处理3.1 病史与临床表现新发AMl或病毒性心肌炎等心脏病变，既往基础心脏病和/或心衰史、有前述诱因，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出粉红色泡沫痰伴两肺湿啰音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3和/或S4奔马律是心衰较为特异的体征。3.2 心脏生物学标记物检查3.2.1 利钠肽（钠尿肽）多项随机、对照临床研究证实,血浆B型钠尿肽（B-typenatriureticpeptides,BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，在AHF的诊断与鉴

15、别诊断中有重要价值，是临床诊断AHF的良好生物学标记物。所有疑似AHF的呼吸困难患者均应进行检测，其诊断AHF的界值（cutoff）分另U为：BNP400pg/mL;NT-proBNP需参考年龄因素，50岁以下450pg/mL、5075岁900pg/mL、75岁以上1800pg/mL,肾功能不全肾小球滤过率60mL（min1.73m2）时应1200pg/mL;伴有心房颤动的患者，也宜将NT-proBNP界值提高20%30%o利钠肽敏感度较高阴性预测价值突出,当血BNP100pg/mL、NT-proBNP300pg/mL,基本可排除AHFo介于诊断和排除标准之间（灰区）的利钠肽水平应基于患者的临床表现并着重参考心肺超声等结果综合判定。利钠肽还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估。患者的BNP或NT-proBNP显著增高,提示心衰病情较重,其短期与长期死亡风险均较高。动态观察血浆利钠肽变化对于指导治疗也有一定帮助,可能益于降低心衰患者的病死率和再住院风险。BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当,应注意使用同一方法（BNP或NT-proBNP）进行动态观察。此外,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI）类药物和重组人BNP类药物通过提高机体内BNP水平发挥作用此时的BNP检测结果难以如实反