内镜中心医院感染管理质量考核标准.docx

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1、内镜中心医院感染管理质量考核标准检查日期：检查者：项目考核内容标准分扣分标准扣分得分组织管理L科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。10L一人职责不明确扣1分2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。2.一项不健全扣1分3.院感小组根据相关法律、法规并结合内镜中心医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣05分/项4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的

2、问题，有分析、整改和效果评价。4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未及时进行效果评价扣0.5分/项5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在医院感染管理工作手册及时完善质控活动会议5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不及时扣1分/次记录，院感办定期进行整改效果追踪。个人防护6.诊疗室工作人员应着工作服，佩戴手术帽、口置、手套，根据暴露风险合理选择护目镜或防护面屏。106.一项不符合要求扣1分7.洗消室工作人员应着分体衣，佩戴手术帽、口置、手套、护目镜或防护面屏，穿防水围裙、专

3、用工作鞋。一次性使用防护用品每班次一更换，污染时随时更换，禁止复用。防水围裙每班次更换一次，及时进行清洗消毒，污染随时更换。7.一项不符合要求扣1分8.掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。B.一人次回答不正确扣1分环境管理9.布局合理、分区明确，通风良好，采用机械通风时，宜采取上送下排方式，换气次数宜10次h,最小新风量宜达到2次JkO159.一项不符合要求扣1分10.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。10.未分室操作扣2分11.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽和内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。IL未分开洗消扣2分12.每日诊疗及

4、清洗消毒工作结束后,应对内镜诊疗中心的环境进行清洁与消毒处理。12.一项不符合要求扣1分13.每日洗消工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并使用500mgL含氯消毒剂擦拭消毒13.未执行到位扣1分14.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。14.未执行到位扣1分15.压缩空气应为清洁压缩空气,洗消槽下方压缩泵周围禁止堆放任何物品，保持清洁干燥：15.未执行到位扣1分手16.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。16.一项不全扣0.5分卫17.严格按照“两前三后”正确执行手卫生C1017.一项不符合要求扣1分生18.每月多次对医生、护士进行手卫生依从性和正确性进行调

5、查，定期进行统计、分析与汇总。18.无汇总分析扣1分19.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性19.现场查看，一次不按要求医疗用品严禁夏用。进行扣2分消毒隔离20.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。20.一次不符合要求扣1分21.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。1521.一次不符合要求扣1分22.凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。22.一次不符合要求扣1分23.每日诊疗工作开始前，应对当

6、日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、23.一次不符合要求扣1分终末漂洗及干燥后，方可使用。24.根据诊疗量配置足够氧气湿化瓶,湿化瓶及吸氧管严格执行一人一用一更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消，注水瓶内的用水为灭菌注射用水每天更换24.一项不符合要求扣1分25.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，及时完善监测记录，配置后使用时间不应超过24小时。25.一次不符合要求扣1分内镜洗消储存26.内镜从患者体内取出后,应立即使用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物擦拭用品应一次性使用。1526.一项不符合要求扣1分27.反复送气与送水至少IOgo27.执行不到

7、位扣1分28.放置转运车下层，密闭转运至洗消室。28.执行不到位扣1分29.使用后内镜宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次。29.执行不到位扣1分30.配齐、配全各种内镜专用刷，刷洗软式内镜所有管道，刷洗时应两头见刷头，清洗刷一用一消毒，定期更换，一次性清洗刷禁止重复使用。30.一项不符合要求扣1分31.清洗液每清洗1条内镜后及时更换。31.未及时更换扣1分32.严格按照操作流程进行操作，机洗前不能省略手工清洗。32.未手工清洗扣1分33.无菌治疗巾每4h更换1次，潮湿或污染随时更换。33.未及时更换扣1分34.使用75%-95%乙醇灌注所有管道，使用压力气枪对所有管道进行充气，

8、至少30g,直至完全干燥。34.一项不符合要求扣1分35.手工消毒时，消毒液应完全浸没内镜及其所有附件。35.未执行到位扣1分36.内镜干燥后应及时储存于内镜与附件储存库或柜内，镜体应悬挂，储镜库或柜应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒，及时完善消毒记录。36.一项不符合要求扣1分37.消毒及灭菌后的内镜附件应规范放置。37.放置不规范扣1分38.内镜洗消记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录保存期应26个38.记录不完善不可追溯一次月，其他监测资料的保存期应23年。扣1分消39.重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测试一次浓度,每次使用前进行39.未按要求监测扣1分毒监测，消毒数量达到规定

9、数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。灭40.消毒后内镜应每季度进行生物学监测，每次按25%的比例抽检；内镜苗数量少于等于5条的，应每次全部监测，多于5条的，每次监测数量应1540.一项不符合要求扣1分效不低于5条。消毒后内镜细菌总数W20cfu件，不能检出致病菌，及时果打印监测报告环境卫生学监测报告本监41.怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物监测。41.未按要求完成监测扣1分测42.内镜清洗消毒机新安装或维修后,应对清洗消毒后的内镜进行生物学42.未及时监测扣1分监测，监测合格后方可使用。43.灭菌后内镜应每月进行生物学监测，无菌生长，及时打印监测报告并粘贴环境卫生学监

10、测报告本43.一项不符合要求扣1分44.每季度应对医务人员手、终末漂洗用水、使用中消毒剂染菌量、诊疗室与清洗消室的空气及物体表面消毒效果进行监测。44.一项不符合要求扣1分45.严格按照监测方法规范监测。45.监测方法不正确扣2分46.监测不合格时，及时组织分析讨论并整改，及时复测，直至合格方可使用，及时完善分析整改报告，并打印复测结果。46.一项未执行扣1分医疗废物管理47.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1047.一项不符合要求扣0.5分48.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。48.一项不符合要求扣0.5分49.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。49.一项不符合要求扣0.5分