内镜室医院感染的相关监测方法.docx

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1、内镜室医院感染的相关监测方法根据软式内镜清洗消毒技术规范、医院消毒卫生标准对于内镜室的基础建筑布局、人员配备方面进行了管理，为了加强规范化建设，强化医院感染管理，同时做好内镜室医院感染的相关监测。一、内镜室环境建设1、建筑布局：布局合理，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。2、环境要求：灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求；清洗消毒室应保持通风良好。管理要求1 .建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。2 .内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作，专人负责监测工作。3 .内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训。布局及设施、设备1 .内镜诊疗室

2、应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。2 .不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，同一系统不同部位（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。3 .内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。4 .每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品，采用管理非手触式水龙头，治疗车配备速干手消毒剂。5.内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行，不得在诊疗室进行环境管理L诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。若采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜210次/小时，最小新风量宜达到2次/小时。2 .每日诊疗及

3、清洗消毒工作结束后，应对环境进行清洁和消毒处理。3 .物体、仪器表面采取湿式卫生的方法，先清洁、再消毒。无明显污染时用清水清洁，有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用吸湿材料清除，再擦拭消毒。二、内镜室医院感染清洁、消毒管理要求1、内镜诊疗室：软室内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配；灭菌内镜的诊疗环境至少达到非洁净手术室的要求。2、清洗消毒室：(1)独立设置，通风良好，如采用机械通风，宜采取上送下排方式，换气次数宜“0次/小时,最小新风量宜达到2次/小时；(2)清洗消毒流程做到由污到洁，在清洗消毒室适当的位置以文字或图片方式张贴操作规程；(3)内镜清洗消毒设备要保证齐全(包括清洗槽.、全

4、管道灌流器、内镜专用刷、压力水枪、气枪、测漏仪器、计时器、运送容器、擦拭巾等)；不同系统内镜清洗槽、内镜自动清洗消毒机分开设置和使用。3、清洗消毒相关规程(基本原则)：(1)进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌。(2)与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件，应进行高水平消毒。(3)与完整皮肤接触但不与黏膜接触的用品宜进行低水平消毒或清洁。(4)使用内镜检查时至少每天测漏一次。(5)消毒后内镜用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜用无菌水进行终末漂洗。(6)每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进

5、行再次消毒、漂洗、干燥。4、内镜清洗消毒流程中正确的操作流程：(1)严格执行预处理，内镜从患者体内取出后，在与光源及视损处理器拆离之前,应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污染物，擦拭用品应一次性使用。(2)反复送气与送水至少10秒。(3)将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管。(4)盖好内镜防水盖。（5）放入运送容器，送至清洗消毒室。手工清洗时严格按照内镜清洗消毒流程执行；手工清洗时多酶洗液一用一更换；每次使用内镜清洗消毒机前应对内镜进行预处理、测漏、清洗和漂洗。（6）储存：内镜储存柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒,应通风良好,保持干燥。内镜

6、干燥后储存于内镜与附件储存柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将取下的各类按钮和阀门单独储存。（7）监测与记录：每季度对消毒剂染菌量、内镜消毒效果（采用轮换抽检的方式，每次抽检25%。内镜数量少于或等于5条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测数最低不应低于5条。同时医务人员手卫生、环境也要做好监测并记录。并按照要求进行消毒剂有效浓度的监测并记录（包含每条内镜的使用、清洗消毒情况应进行登记。登记内容应当包括诊疗日期、患者标识、内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等）。登记内容应当具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应6个月,其他监测资料的保存期应3年。项目具体内容院感管理人

7、员建立职责明确的病区医院感染管理小组,全面负责该科室医院感染管理工作。例如督导感染风险控制措施的落实、组织科室医院感染质控督察等。接受对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。院感管理相关制度加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险根据卫生部的相关文件，结合内镜室的实际情况，针对性制定医院感染风险控制管理制度，如内镜室职业防护工作制度内镜室消毒工作制度等。人员培训与继续教育针对内镜室医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。培训内容：内镜及附件的清洗、

8、消毒、灭菌的知识与技能；内镜构造及保养知识；清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；标准预防及职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制相关知识。手卫生管理严格执行手卫生规范；有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。设置与诊疗工作相匹配的流动水洗手和卫生手消毒设施，并方便医务人员使用；医务人员对选用的手消毒剂有良好的接受性等。清洁与消毒遵循软式内镜清洗消毒技术规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准等有关规定。医疗废物处置按医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物分类目录及有关规定进行分类、处理。清洗清毒相关规程储存内镜干燥后储存于内镜与附件储存柜内，镜体应悬挂，

9、弯角固定钮应置于自由位，并将取下的各类按钮和阀门单独储存设施、设备及环境的清洁消每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他符合国家相关规定的消毒剂进行消毒每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜中心的环境进行清洁和消毒处理监测与记录每季度对消毒剂染菌量、内镜消毒效果采用轮换抽检的方式，每次抽检25猊内镜数量少于等于5条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测数最应不低于5条）、医务人员手卫生、环境进行监测并记录按要求进行消毒剂有效浓度监测并记录每条内镜的使用、清洗消毒情况应进行登记。登记内容应当包括诊疗日期、患者标识、内镜

10、编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等登记内容应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应26个月，其他监测资料的保存期应N3年三、预防与控制措施1、手卫生：手卫生设施设备齐全，内镜诊疗室、清洗消毒室配备非手触式水龙头。及时随机抽查工作人员手卫生依从性、正确性。2、职业防护：防护用品齐备(帽子、口罩、手套、护目镜/防护面罩、防水围裙/防水隔离衣、专用鞋等)；内镜清洗人员穿戴必要的防护用品，包括工作服、防水围裙、口罩、帽子、手套等；诊疗操作人员根据暴露风险穿戴合适的防护用品。3、医疗废物：正确进行医疗废物分类，使用后锐器规范处置，锐器盒内容物不得超过容量3/4,应及时打包收集。医疗废物登记本

11、记录、签字规范。四、内镜室医院感染控制监测1、对于内镜室的空气监测应每月进行监测一次，同时要符合平均细菌菌落总数应4.0(15min)CFU/皿；2、对于内镜室物体表面应每季度进行监测一次，要符合平均细菌菌落总数应5.0CFU/cm2；3、对于医务人员卫生手消毒后手表面应每季度监测一次，同时符合细菌菌落总数应10CFUcm204、内镜消毒/灭菌质量监测：(1)消毒后的应当每季度进行生物学监测并做好监测记录;（2）灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录；（3）消毒后的内镜合格标准：菌落总数20CFU件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格；当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。（4）内镜清洗消毒剂新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。1.使用中的消毒剂或灭菌剂浓度监测监测项目监测频率一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测定一次浓度,每次使用前监测酸性氧化电位水每次使用前2.内镜室物体表面和空气监测监测项目监测指标监测频率空气平均细菌菌落总数应4.0（15min）CFUHIL每月物体表面平均细菌菌落总数应5.0CFUcm2每季度医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数应10CFUcm2每季度