2023检验科院感管理要求.docx

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1、2023检验科院感管理要求一、制度建设与科室感控小组工作落实情况1 .医院感染各项规章制度、操作规程健全；有成立科室医院感染管理小组，全面负责科室医院感染管理工作，知晓并履行工作职责；有制定检验科（实验室）医院感染管理制度，并实施。2 .有制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率达到100%;每季度召开院感专题会议，针对科室院感重点环节，制订防控措施，研究讨论有记录。3 .科室有按照“医院感染管理手册”的相关要求，完善各项院感监测数据的收集和填报。4 .科室有院感制度和防控措施落实情况自查记录；医院感染管理部门定期有相关检查反馈、分析资料，对存在问题，科室有按要

2、求落实整改措施并有持续改进的成效。二、手卫生管理1.科室有配备充足且符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、洗手液、擦手纸、七步洗手法图示等；微生物实验室、HIV实验室和PCR实验室等重要部门应使用非手触式水龙头。5 .工作人员日常工作期间严格执行医务人员手卫生规范；工作人员熟练掌握七步洗手法，掌握洗手指征和手卫生遵循的基本原则。6 .科室每月有组织对工作人员进行手卫生依从率调查，有相关记录，手卫生正确率达到100%；手卫生知识知晓率达到100%；手卫生依从性295%。7 .科室按要求每年均进行手卫生知识培训与考核，记录完整；培训考核形式、内容、时限、照片具体、全面。8 .职能部门有监管和相

3、关检查反馈、分析资料，科室有落实整改措施并有持续改进成效。三、消毒隔离与无菌操作1 .含氯消毒液每日配制、浓度监测有详细记录；各种操作台、物体表面、地面用含氯消毒液擦拭消毒，每天至少2次，并有记录。2 .清洁工具应分区使用，拖把、抹布等清洁工具实行颜色标记,分区放置；使用后的清洁工具用500mgL含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，冲洗干净，晾干备用。3 .无菌物品、消毒用品、一次性医疗用品无过期，存放符合要求，在有效期内使用；科室开启使用的消毒剂、无菌物品、药液应注明开启时间，在有效期内使用。4 .进行无菌操作时衣帽整洁，根据操作情况做好标准预防，严格遵守无菌操作技术；无菌物品一人一用一灭菌；使用

4、一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。5 .消毒剂、紫外线灯管、空气消毒机消毒有登记，内容完善监测齐全。实验室生物安全柜清洁消毒有登记，内容完善。6 .每季度有进行消毒剂、环境卫生、医务人员手表面的采样和检测，不合格的项目有原因分析，有整改记录和复检合格的记录。7 .科室有进行消毒隔离、无菌操作技术等院感知识培训与考核；培训考核形式、内容、时间、照片等记录完整。8 .科室有消毒隔离与无菌操作定期自查记录，职能部门有检查反馈、分析资料，科室落实整改措施及持续改进的成效。四、实验室生物安全1.有成立实验室生物安全领导小组，科室主任为实验室生物安全第一责任人；有实验室安全管理制度和流程

5、；严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。2彳散生物实验室有进行“广东省二级微生物实验室备案”的相关资料；有微生物实验室安全巡查登记制度；有实验室工作人员的健康档案。9 .实验室布局与流程合理，分区明确，符合生物安全要求；配备符合要求的个人防护用品、手卫生设施、洗眼器和冲淋装置等，并保证以上设施能够正常运作。10 实验室设置门禁管理，禁止非工作人员进入；实验室有明确的实验室生物安全标志和危险警示；设有专门的实验室生物安全员，负责实验室各个场所的安全。11 HIV实验室、PCR实验室、微生物实验室有经过省或市级专业机构的资格审查和验收，并有相应的资质证明；高压消毒炉的操作员有特

6、种设备培训证书。12 有制定“实验室生物安全事件应急处置预案”和处置流程，每年开展12次的应急演练；有开展生物安全制度和流程管理培训，相关人员知晓本岗位的职责要求13 科室有实验室生物安全定期自查记录，职能部门有检查反馈、分析资料，科室落实整改措施及持续改进的成效。五、职业防护1.科室有防护用品目录，防护用品专柜存放，标识清楚，方便工作人员取用；能够按照实验风险等级，合理选用个人防护用品；防护用品符合标准，均在有效期内。2 .科室有制定职业暴露应急处置预案和流程；发生职业暴露后,能够按照相关的要求进行处置和上报，按照要求填报“职业暴露报告表”；有工作人员职业暴露的处置和随访记录。3 .科室有进

7、行职业安全防护知识的培训与考核，记录完整；有对实验室工作人员进行职业暴露的培训与演练，有培训记录和演练照片等相关资料。4 .科室有定期自查记录，职能部门有相关的检查反馈、分析资料,科室有落实整改措施及持续改进成效。六、医疗废物管理1 .科室有制定医疗废物管理制度，做好医疗废物与生活垃圾的分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物；医疗废物盛装物符合要求。2 .医疗废物管理应遵循医疗废物管理条例的要求，正确分类收集；医疗废物容器应符合要求，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内，不得混放。3 .医疗废物达到包装物或容器容量的3/4时，应使用鹅颈结等有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。4 .实验室病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等在运出实验室之前进行蒸汽压力灭菌或化学消毒处理后，再按感染性废物收集处理。5 .科室产生的医疗废物按时与医院内转运人员做好交接登记并双方签字，医疗废物交接记录本至少保存3年。6 .科室有定期进行医疗废物管理自查记录，职能部门有相关的检查反馈、分析资料，科室有落实整改措施及持续改进成效。