2024基本医疗保险普通门诊按人头付费改革试点工作实施方案.docx

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1、基本医疗保险普通门诊按人头付费改革试点工作实施方案为进一步深化我市医保支付方式改革，提高医保基金精细化管理水平，引导基层医疗机构完善医疗服务模式，推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗，根据中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见、国家卫健委等6部门关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见湖南省医疗保障局财政厅卫健委关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知和郴州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金结算管理暂行办法等文件精神，结合我

2、市实际，制定本方案。一、总体目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步落实市委、市政府“健康郴州建设工作部署，按照郴州市深化医疗保障制度改革实施方案的要求，基本医疗保险普通门诊医疗费用实行总额预算下按人头包干付费制度（以下简称门诊按人头付费），发挥医保基金战略性购买作用，推动基层医疗机构从疾病治疗模式向健康管理模式转变,鼓励家庭医生做好签约人员健康管理、基本医疗等签约服务,加强城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药管理，实现医院得发展、基金保稳定、群众得实惠的和谐共赢局面。二、组织领导市政府成立由分管副市长为组长，市

3、政府副秘书长、市医保局局长为副组长，市医保局、市卫健委、市财政局分管领导和市医保中心主任为成员的领导小组，领导小组办公室设在市医保局，由市医保局分管领导担任办公室主任，成立工作专班，市医保局医药服务管理科、待遇保障科、基金监管科、市卫健委基层科、市医保中心相关负责人为成员，主要负责门诊按人头付费改革试点工作的总体规划、统筹协调、业务培训和评估评价等工作，定期总结工作情况并向上级部门和领导小组汇报改革工作进展。三、基本原则（一）因地制宜，量力而行。门诊按人头付费改革严格遵循国家医保局制定的门诊按人头付费技术规范，鼓励有条件的地方在技术规范要求内创新。（二）试点先行，逐步推广。坚持全市统筹，分步推

4、进。先在医共体建设试点县、门诊付费管理较完善以及参保居民较多县开展试点，条件成熟后在全市推行。（三）面向基层，待遇不变。坚持基层医疗卫生机构定点，参保人员自由选择定点医疗机构就诊购药，基本医疗保险待遇不变。（四）结余留用，超支不补。建立健全考核办法和激励机制，试点期间，根据考核情况，对结余部分实行适当留用，超支部分合理分担。待改革稳定后，严格执行结余考核留用、超支不补。四、试点范围和时间。桂阳县、嘉禾县、临武县、安仁县作为第一批试点，北湖区、苏仙区在原试点的基础上进一步优化完善。试点时间从2023年7月1日-2024年12月31日。五、主要内容（一）明确人员范围。门诊按人头付费改革试点期间，先

5、启动城乡居民门诊按人头付费，覆盖范围为城乡居民基本医疗保险全体参保人员，有条件的地方可同步启动城镇职工门诊按人头付费。（二）明确医疗机构范围。门诊按人头付费医疗机构（以下简称按人头付费医疗机构）范围为统筹地区医保定点社区卫生服务中心（包括下属社区卫生服务站）和乡镇卫生院（包括下属村卫生室）。参与承担门诊医疗工作的村卫生室（社区卫生服务站），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一管理。按人头付费医疗机构应具备以下条件：1.应符合国家基层医疗机构基本要求，分布合理，具有卫生服务可及性，方便参保人就医;2 .能够提供基本医疗和公共卫生服务，具有一定技术能力，具备必要的医疗卫生诊疗条件和预防保健基础条件

6、；3 .具有一定的管理能力和技术支撑条件，有完善的计算机信息系统，并能与医保信息系统无缝对接，4 .为保障参保人接受适应的普通门诊服务，基层医疗卫生机构应当与一定数量的上级医院建立业务联系。可以采用紧密型医共体的形式，由基层医疗卫生机构自行与上级医院签订协议，5 .近三年来没有医疗事故以及医保基金骗保行为。（三）明确支付标准门诊统筹按人头付费实行单独预算、单独管理（含“两病”门诊），由各县市区根据本地实际情况测算确定。1 .基金预算总额。根据当年普通门诊统筹基金收入、前3年门诊医疗费用金额、医保基金支出、门诊人次数、参保人数以及增长预期、参保人员年龄结构、缴费水平等指标确定本年度门诊按人头付费

7、的总预算，原则上预算总额控制在当年城乡居民医保基金总额的10%以内，并预留10%的风险金。2 .定额标准。定额标准包括基础人头费和签约服务费，基础人头费=（基金预算总额X（I-预留风险金比例）-预算签约服务费总额）/总参保人数，原则上不超过68元/人/年，签约服务费暂定为12元/人/年。具体定额标准由各县市区根据本地实际情况在限额标准内自行确定，可实行城乡差异化管理。（四）明确签约服务管理1 .签约形式。符合门诊按人头付费范围的参保居民在县域内选定1家基层医疗卫生机构作为按人头付费医疗机构,签订知情同意书，采用电子/纸质签字的形式，可采取进村入户宣传家庭签约服务及医保政策形式，结合居民健康档案

8、管理签订，签约人员在签约基层医疗机构享受门诊按人头付费政策和签约服务包内容。试点期间支持门诊就诊即签约，并同步完成签约手续。2 .签约周期。原则上从当年1月1日-12月31日，有效期为一年，试点首年从实际付费开始到12月31日为协议周期。签约期满后，如签约患者未提出变更及解约申请，签约有效期视为顺延。一个签约期内不能变更签约医疗机构，但是签约期内因居住、工作地点变更、签约人死亡等原因，可终止或变更签约医疗机构。（五）制定绩效考核办法试点县建立考核办法，合理确定考核指标，引导按人头付费医疗机构主动控制医疗成本，规范诊疗，调动基层医务人员工作积极性，激励定点医疗机构提供优质的医疗服务。考核指标要综

9、合考虑次均费用、参保患者自费率等医保费用控制指标，按人头付费医疗机构签约率、就诊率、两病管理、签约服务情况等控制指标，以及医疗机构履行服务协议情况、参保人员满意度和投诉率等指标。（六）制定结算办法试点县制定结算办法，加强门诊按人头付费实行结算和清算管理，明确结算方式、结算流程，对基础人头费和签约服务费实行分开结算和清算。医保经办机构与按人头付费医疗机构按照“定额包干、月度结算、年终清算”的方式进行门诊费用结算，并根据考核结果对签约定点医疗机构按照“结余考核留用、超支合理分担”的方式进行年终清算。（七）完善信息系统建立完善普通门诊按人头付费信息系统和家庭医生签约服务系统。按人头付费医疗机构要进一

10、步加大投入，完善医院HIS系统，并实现与医保结算系统互联互通，确保数据实时上传。（八）完善监管机制强化属地监管责任，完善协议内容，加强协议管理，探索运用大数据分析、场景监控等手段，重点加强签约履约、医疗行为、药品使用等方面的监管，严厉打击虚假签约、冒名就医、虚列费用等违规行为。医保、卫健、市场监管、公安等部门加强联动，建立打击欺诈骗取医保基金长效机制。发挥社会监督作用，动员社会各界参与监督，有效防控风险。六、配套措施（一）建立门诊按人头付费配套政策包1 .特定清单项目实报实销。在居民门诊统筹待遇标准内，建立特定清单项目，主要包括医保“三个目录”内常用的药品、诊疗项目、服务项目以及纳入集采的“两

11、病”药品，试点区县可根据本地实际确定清单项目范围和报销额度。签约参保人在签约基层医疗机构就诊时，使用特定清单项目产生的费用在限额范围的，不设自负比例，实报实销。报销额度原则上一个年度内不超过当年居民个人参保缴费标准。2 .联合门诊费用纳入报销。签约参保人在签约基层医疗机构就诊时，同一次就诊因条件受限需上转至紧密型医共体进行检验或常规检查，经签约基层医疗机构申请备案的检验或常规检查费用，凭检验或检查单费用收据纳入本次就诊基层医疗机构报销。3 .职工门诊待遇叠加享受。职工普通门诊按人头付费改革实施前，职工参保人在基层医疗机构签约的，享受与签约居民参保人同等待遇，并同时享受职工医保门诊共济相关待遇。

12、签约医疗机构按签约人头增加基础人头费和签约服务费,相应费用由职工医保统筹基金列支。（二）整合按人头付费资金包。资金包包括居民普通门诊按人头付费基础人头费、由医保基金支付的签约服务费、职工参保人在基层签约的相应费用和基本公共卫生补助经费中的签约服务费，积极探索将基本公共卫生补助经费中的其它人头费和基药补助经费等资金纳入资金包管理。将按人头付费签约服务费与卫健部门的家庭医生签约服务费进行整合，整合后的签约服务费为32元/人/年，其中医保门诊统筹基金支付12元，基本公共卫生补助经费支付20元。整合的签约服务人头费拨付与年度绩效考核挂钩，考核办法由各地医保、财政、卫健部门共同制定，数据采集及考核结果互

13、认，资金拨付及管理按原方式和渠道不变。（三）优化家庭签约服务包。门诊按人头付费服务包内容应包含：提供门诊用药服务（含药品、耗材、诊疗项目）、居民健康档案、健康管理、健康评估、健康宣教、健康咨询、转诊服务等基础服务，对“四类慢病”“一老一小”和孕产妇等重点签约人群，还应按照国卫基层发（2022）10号文件要求，提供健康体检、上门服务、中医药服务、慢病长处方、康复理疗、“互联网+签约服务、两病”人员备案和管理等服务,积极推进家庭医生签约服务高质量发展。七、实施步骤（一）前期准备阶段（5月1日-6月30日）。组织试点县学习领会相关政策，统一思想认识，明确改革任务和工作要求。研究制定工作方案，成立领导

14、小组和工作专班，明确工作目标、推进路径等。试点县根据本地实际制定相应实施方案及结算办法、考核办法等配套文件，并基于历史数据测算确定本地总额预算、支付标准等，相关实施方案、结算办法和总额预算、定额标准报市医保局备案。（二）实际付费阶段（7月1日起）。7月1日先行启动桂阳、嘉禾、临武、安仁等4个县的普通门诊按人头实际付费，北湖、苏仙同步优化结算政策和考核办法，条件成熟时逐步扩大到其他县市。各级医保部门加强日常管理，强化协议约束，确保工作顺利推进。（三）总结评估阶段（2024年12月1日-2024年12月31日）。委托第三方公司开展运行情况分析评估，出具分析报告。各县市区要定期开展分析评估，按季报送

15、工作情况，年终报送总结报告。市医保局、市卫健康委定期进行督导，及时修订完善政策措施，并开展普通门诊按人头付费改革总结评估工作，总结提炼改革经验，评估情况报省医保局。八、工作要求（一）加强组织领导。各县市区要高度重视门诊付费改革工作，成立普通门诊按人头付费改革领导小组，负责改革的组织实施。要成立工作专班，加大工作力度，配强专业力量，确保改革工作稳步推进。（二）强化部门职责。各县市区医保部门牵头组织实施门诊按人头付费改革试点工作，组织制定改革试点工作方案和相关配套政策，建立健全定期分析通报制度，加强业务指导，加强基金监管，严厉查处欺诈骗保行为。卫健部门负责做好家庭医生签约和分级诊疗制度的实施，督促

16、各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传准确、真实、及时。财政部门负责保障本级医保普通门诊按人头付费改革试点工作的必要经费，指导做好医保基金绩效管理工作。医共体牵头医院要加强县域内外及市级与基层的诊疗结构管理引导，促进分级诊疗，提高县域内就诊率和基层就诊率，提高基金使用绩效。（三）规范协议管理。各定点医药机构要认真落实协议管理的各项规定，落实药械集采与医疗服务价格管理的有关要求，严格执行医保目录规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，规范诊疗行为，主动控制成本，控制医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人，不得虚假签约、冒名就医、虚列费用。（四）注重宣传引导。统一思想认识，加强舆论引导,进一步增强对普通门诊按人头付费改革重要性的认识，树立大局观念和全局意识。同时，做好对参保人员门诊付费有关政策的宣传和解读，为改