甘肃省科技专员服务企业申请表.docx

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附件1甘肃省科技专员服务企业申请表科技专员基本信息姓名性别出生年月专业学历职称/职务身份证号联系电话（手机）健康状况是否组团服务团队成员派出单位基本信息单位名称所在区县联系人联系电话（手机）通讯地址入驻企业基本信息企业名称所在区县联系人联系电话通讯地址主营业务技术需求企业类型科技型中小企业是口否口入库（备案、认定）时间省级科技创新型企业是口否口高新技术企业是口否口技术先进型服务企业是口否口服务内容简述预期目标科技专员意见本人自愿赴（入驻企业名称）开展科技服务，并达到预期目标。科技专员（签字）：年月日派出单位意见单位名称（盖章）：年月日入驻企业意见企业名称（盖章）：年月日注：此表双面打印，由入驻企业所在市（州）科技管理部门负责报送。