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同意开办医疗机构证明设置单位(人)(盖章、签字)拟设置医疗机构名称拟设置医疗机构地址房屋用途房屋建筑面积所在地管理部门意见经征求利害关系人意见,同意设置单位(人)在上述地址开设医疗机构。负责人签字:(部门盖章)年月日上级管理部门意见同意设置单位(人)在上述地址开设医疗机构。负责人签字:(部门盖章)年月日备注:1、设置单位(人)与设置医疗机构申请书中的设置单位(人)一致。2、拟设置医疗机构地址应填写详细地址,如“北京市XX区XX路(街)XX号XX房间”。3、房屋用途和建筑面积:与房屋产权证明载明的一致。4、所在地管理部门意见首先由房屋所在地的居(村)委会、业主委员会征求所在地利害关系人意见后填写,所在地未成立居委会、业主委员会的由物业公司或管理委员会等管理部门征求所在地利害关系人意见后填写。5、上级管理部门意见由所在地的上级管理部门签署意见。