江西2024工伤保险经办业务样表.docx

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1、工伤保险经办业务样表目录序号名称1建筑施工项目工伤保险参保（变更）登记表（表2-1）2建筑施工项目工伤保险参保证明（表2-2）3项目参保工期变更参保证明（表2-3）4工伤保险费率浮动（重核）告知书（表3T）5工伤保险费率重新核定申请表（表3-2）6工伤保险协议服务机构申请表（表5-1）7工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书（表5-2）8工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表（表6-1）9工伤保险告知承诺书（表6-2）10工伤职工医疗申请表（表7T）11工伤职工异地居住就医备案表（表7-2）12工伤职工康复治疗申请表（表7-3）13工伤保险待遇申领表（表7-4）14工伤职工医疗（康复）待遇核定表

2、（表7-5）15工伤（亡）职工伤残待遇核定表（表8-1）序号名称16工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表8-2）17工伤职工配置（更换）辅助器具核定表（表8-3）18单位（机构）工伤保险待遇结算单（表8-4）19工伤保险待遇结算明细汇总表（表8-5）20协议服务机构费用月度结算单（表8-6）21_年度协议服务机构费用结算单（表8-7）22工伤预防费专项用款申请表（表9-1）23工伤预防费支出核定表（表9-2）24年月工伤保险情况（表10-1）25建筑业参加工伤保险情况（表10-2）26参加工伤保险人员及基金征缴情况（表10-3）27享受工伤保险待遇情况（表10-4）28工伤保险医疗及康复预防

3、费用情况（表10-5）29年度江西省社会保险个人权益记录单（表IlT）30工伤保险费核定汇总表（表12-1）表27建筑施工项目工伤保险参保（变更）登记表工程项目信息工程项目名称（盖章）工程项目负责人电话工程项目社保经办人电话建设单位名称建设单位负责人电话工程项目详细地址邮编工程项目总造价（大写）（：）工程项目施工期限开工日期工期竣日承建单位信息总承包单位或承建单位名称（盖章）承建单位负责人电话承建单位联系人电话承建单位详细地址邮编工程项目分包（转包）单位信息序号单位名称工程内容12345经办机构核定信息参保有效期开始参保日期止保期终参日缴费基数缴费费率工伤保险缴费金额（大写）（：）总承建单位制

4、表人：社保机构初审人：社保机构（章）总承建单位负责人：社保机构复核人：建筑施工项目工伤保险参保证明参保单位名称工程名称及工程内容预计用工人数工程造价工程编号工程地点发包单位保险开始时间保险结束时间项目经办人联系电话参保方式经办机构审核该建设项目已按规定办理了工伤保险。（盖章）年月日项目参保工期变更参保证明参保单位名称工程名称工程内容工程造价工程编号工程地点发包单位工期变更记录类别保险开始时间保险结束时间经办时间首次申报顺延延期经办机构审核受理：初审：复核：（章）年月日用人单位名称：联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：告知书编号：工伤保险费率浮动（重核）告知书社会保险登记证编号：用人单位名称：

5、单位：%元、人次、人序号项目内容1上年度工伤保险费率2上年度缴费金额3上年度支付工伤保险费金额4上年度免于考核的费用金额5上年度工伤保险支缴率6上年度认定工伤人次7上年度免于考核人次8上年度平均缴费人数9上年度工伤发生率10上年度一至四级伤残人数11上年度因工死亡人数12所属行业基准费率13本年度工伤保险费率浮动档次14本年度工伤保险费率浮动幅度15本年度工伤保险费率注：用人单位对表中各项内容有疑义的，请务必于年月日之前，至参保所在地的社保机构提出重新复核工伤保险费率的申请，逾期未提出异议的，将按照第15项确定的工伤保险费率执行。工伤保险经办机构（章）年月日工伤保险费率重新核定申请表单位编号：

6、单位名称（章）：工伤保险费率浮动告知书编号告知书中有疑义的内容用人单位的说明及提供的相关材料单位意见填表人：负责人：年月日经办机构受理情况是（）否（），理由：受理人：年月日经办机构意见初审：复核：（章）年月日工伤保险协议服务机构申请表填报日期：年月日机构名称法人代表及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险联系人及电话医疗、康复机构额定床位医疗、康复机构类别机构性质_xOOoL营利性口营利桂口医疗、康复机构等级公立口民营口门诊科室：个，其中工伤特色科室：个西药：种，中成药：种，中药饮片：种住院病区：个，其中工伤特色病区：个床位：张，其中工伤特色床位：张人员（医疗、康复机构）临床医师（人

7、数）注册护士医技人员药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师（人数）（人数）西药师中药师人员辅助器具机构技师人数：人申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊人次门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（万元）住院次均费用（元）人均费用（元）总费用：万元申请内容工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书兹因以下原因，于年月日与你方（暂停、解除、终止、恢复）协议,请你方予以重视，特此通知。1、2、3、4、5、6、备注:经办机构:工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表单位名称：单位编号:工亡职工姓名性别个人编号认定书编号参加工作时间身份证号码死亡时间单位地址联系电话家庭住址供养亲属

8、姓名性别身份证号码与工亡职工关系申请抚恤金原因申请人签字单位意见经审核，以上等一人符合有关因工死亡供养亲属范围规定，同意申请享受供养亲属抚恤金。（章）经办人：负责人：年月日经办机构意见经审核，以上等_人符合因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动和社会保障部2003年18号令）的条件，同意享受工亡职工供养亲属抚恤金待遇。（章）初审：复核：年月日社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书一、按照人力资源社会保障部办公厅关于印发人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案的通知（人社厅发201971号）要求，本社会保险经办业务证明事项实行告知承诺制。二、办事对象须知晓本事项相关办理条件，有义

9、务如实提交本人相关信息，并签署社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。三、办事对象办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，具体证明名称及适用事项见附表。社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。办理流程和结果接受社会监督举报。四、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。上述办事对象须按社会保险经办机构社会保险公共服务事项办事指南中的

10、规定办理相关事项。五、办事对象不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予进行告知承诺和业务办理。办事对象有故意E瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。失信人员信息视情况向社会公布，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。证明事项告知承诺制试点范围序号证明名称适用事项1依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）2在校学生提供学校就读证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）3参保人员户籍关系转移证明城乡居民基本养老保险关系转移接续申请（

11、养老保险服务）4离退休人员死亡证明遗属待遇申领（养老保险服务）5死亡证明材料个人账户一次性待遇申领（养老保险服务）6医院出具的参保人死亡证明，或民政部门出具的火化证明，或公安部门出具的户籍注销证明居民养老保险注销登记（养老保险服务）7孤儿、孤寡老人证明供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书申请人：身份证号码：办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：口供养亲属抚恤金申领：（填写姓名）依靠工亡职工（填写姓名）生前提供主要生活来源（填写姓名）就读于学校（自年月至年月）（填写姓名）为孤儿；（填写姓名）为孤寡；城乡居民基本养老保险关系转移接续申请：参保人员（填写姓名）户

12、籍关系由（填写到县区）转移到（填写到县区）遗属待遇申领：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的遗属，参保人已于年月日死亡个人账户一次性待遇申领/居民养老保险注销登记：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人已于年月日死亡承诺内容：本人已认真阅读社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。承诺人：身份证号码：与申请人关系：本人/法定监护人（选填）承诺日期：一年一月日表77工伤职工医疗申请表单位名称单位编号姓名性别个人编号工伤发生时间认定书编号身份证号码工伤鉴定时间伤残等级停工留薪期起止时间工伤部位本次就医与工伤部位