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1、外科露腰肌巨大囊肿病例分析专题报告病例报告患者,男,72岁,因左侧腹股沟区肿物3个月入院。患者20年前口服中药(具体不详),出现全身抽搐,之后出现左足下垂表现。10年前因外伤致左侧股骨头粉碎性骨折,行左侧全貌关节置换术,术后左侧髓关节疼痛消失,髓关节功能恢复良好。3个月前无意间发现左侧腹股沟区肿物如鸡蛋大小,起初无明显不适,未给予特殊处理,之后患者自觉肿物逐渐增大,且逐渐出现左侧髓关节屈曲困难,休息后症状缓解不明显,为求诊治来本院。入院查体:患者跛行步态,左侧髓关节外侧可见约IOcm长手术切口瘢痕,双下肢不等长,左侧腹股沟区可见明显肿物凸起,大小约8cmX6cmX6cm,呈椭圆形,局部轻压痛,
2、活动度低。左侧髓关节活动稍受限,前屈110。、后伸5。,内收、外展功能轻度受限。右侧股四头肌、骼腰肌肌力5级,左侧股四头肌肌力5级,落腰肌肌力3级。右侧偏关节“四字征”阳性。左足下垂,呈跖屈背伸位。双下肢感觉未见异常,左侧足背动脉可触及。影像检查:左侧靛关节X线片(图Ia)显示:盆腔内类圆形密度增高阴影,靛臼内陷,右侧股骨头凹陷,髓关节间隙狭窄。骸关节CT(图Ib)显示:(1)左侧全骸关节置换术后改变,其前方骼腰肌可见软组织囊性低密度影;(2)右侧股骨头变形,骨质密度不均匀增高,右侧虢关节间隙明显变窄,右侧靛臼轻度变形。髓关节磁共振(图IC)显示:(1)左侧全骸关节置换术后;(2)左侧腹股沟区
3、见长TL长T2水样信号,为无强化的低密度囊性肿物,呈倒水滴样,边界清晰,邻近骼腰肌受压移位,考虑骼腰肌滑膜扩张。左侧骼肌见片状稍长T2信号影,边界模糊;(3)右侧股骨头变小,髓臼内骨质见片状稍长T2信号影,边界模糊。m 1 ex.用.n左左关VMIIUu倩 头箕|仙、残片小孔方靴或例簧件低空度电Ik *前大 HeTf 的方就凯0lttL雷膻再 1MMt般由MRTL民T2信号.“,力JuN化的低寄度,裸加,.用边舞濡.郭五我受乐临位.学m阳二单D敏刈片状MKn快斗彰.边畀* 4 vt*i* 4 * 生,体装杵之惟.灶性眄ft入院诊断:(1)左侧骼腰肌囊肿;(2)左侧全髓关节置换术后;(3)右侧股
4、骨头坏死;(4)左足下垂。入院后完善术前检查及化验,未见手术禁忌,于2019年10月15日腰麻下行左侧腹股沟区肿物切除术。腰麻后,常规消毒、铺单,取腹股沟上方斜形切口,长约8cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜层,钝性分离软组织,暴露肿物,于骼腰肌与骼骨面之间见8cm6cm5cm囊性肿物,包膜完整,与周围组织粘连,肿物蒂延骼腰肌向下深入,未与关节腔相通,完整切除肿物后,见囊内为暗黄色粘稠液体,送病理检查,生理盐水冲洗伤口,放置引流管,逐层缝合伤口,左侧腹股沟处加压包扎,腹带加压固定。术后给予抗感染治疗,术后2d拔除引流管,14d伤口拆线。左侧髓关节屈曲困难明显改善,髓关节活动良好,术后病理显示(图d
5、):囊壁纤维组织增生,伴玻璃样变性,多灶性钙化。病理诊断:滑囊囊肿。术后6个月随访,囊肿未复发,左侧髓关节屈曲正常,跛行步态明显改善。讨论骼腰肌囊的解剖:骼腰肌由腰大肌和骼肌组成,腰大肌起自14腰椎椎体侧面及横突,止于小转子;骼肌起自骼窝,止于小转子。骼腰肌功能为前屈、外旋髓关节。骼腰肌与骼耻隆起和骸关节囊之间形成滑液囊,即骼腰肌囊。临床上骼腰肌囊肿较为少见,小囊肿可无任何症状,较大囊肿表现为腹股沟区肿物,偶伴疼痛、跛行等下肢症状。全髓关节置换术,出现骼腰肌巨大囊肿,较为罕见。骼腰肌滑膜囊肿的产生原因与骨关节炎、股骨头坏死、局部炎症反复刺激有关,也有学者认为与手术、创伤、感染、过度使用、髓关节
6、置换术有关。骼腰肌滑囊囊肿CT、MRI表现的影像学表现:(1)肿物内信号均匀,呈长Tl、T2水样信号,呈倒水滴状、卵圆形等;(2)肿物后临关节囊,外侧为骼腰肌,内前方为骼骨血管,可向上、下延伸;(3)向上延伸,后方为髓臼和骼骨基底内面,可突入骼腰肌内;(4)延伸至髓臼下方的,位于骼腰肌(腱)内侧,耻骨肌外前方,股动静脉后方。本例患者符合以上CT、MRl特征表现。该患者左侧全貌关节置换术后,囊肿形成的可能原因是:左足下垂且行左全虢关节置换术,右侧股骨头坏死,左下肢比右下肢长,患者行走时,左骸关节需过度屈曲代偿来保持身体平衡,使骼腰肌过度收缩、牵拉,骼腰肌囊发生异常磨损,局部产生炎症,骼腰肌囊滑膜充血、水肿、渗出、分泌增加,随着积液量不断增加,逐渐形成巨大囊肿,导致屈骸功能受限,跛行加重。目前治疗囊肿主要有以下几种方式:(1)针刺抽吸法是一种简单有效的治疗方法,但复发率较高;(2)在CT或彩超引导下穿刺吸取囊液,并注入类固醇类药物,但长期效果有待研究;(3)手术切除囊肿,解除局部压迫。本例患者完整切除囊肿,术后局部加压包扎和腹带加压固定,手术效果满意。总之,骼腰肌巨大囊肿较少见。骼腰肌巨大囊肿建议手术切除,具有病灶切除完整,疗效好,复发率低等优点。