XX县医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案.docx

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1、XX县医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案为加强医保大数据应用，创新基金监管方式，提升精准打击能力，切实维护医保基金安全，经研究决定，在全县范围开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作，具体方案如下:一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，充分发挥医保大数据优势，创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，推进医保基金安全规范合理使用，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。（二）基本原则。1.坚持问题导向。以大数据监管为抓手，破解医保基金监管工作中欺诈骗保行为发现慢、发现难、锁定难的问题，有效提升基金监管效能和精准性

2、，构建以大数据监测分析为先导的快捷、精准、高效的基金监管新模式。2.坚持聚焦重点。充分发挥医保大数据优势，分阶段分领域聚焦重点欺诈骗保行为，构建重点欺诈骗保行为数据监测模型，逐步实现对重点领域、机构、药品耗材、人员等的监管全覆盖。3,坚持上下联动。县医保局依托XX省医保信息平台,统筹规划试点工作重点任务目标。扎实开展系统应用、数据核查、投诉举报线索和案件查办等工作。4.坚持协同高效。加强和公安、财政、卫生健康等部门的工作协同力度，积极开展信息共享、案情通报、联合执法等综合监管工作，强化行刑衔接，形成部门合力。（三）工作目标。强化大数据赋能，加快推进大数据在医保基金监管中的应用，集中深入开展大数

3、据监测分析工作。根据市级建立的一批医保反欺诈大数据模型，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪人员。建立健全医保大数据监管工作机制，建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式,切实提升监管效能，推进医保基金监管能力整体跃升。二、主要内容（一）建立健全试点工作领导组织。成立由分管副县长任组长，医保、公安、财政、数据资源、卫健、民政、人社、市场监管等八部门为成员的反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组（见附件），细化各部门职责，拧紧责任链条，为试点工作推进建立强有力的组织保障体系。医保部门负责牵头开展试点工作，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处

4、违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责对医保部门移送的涉嫌刑事犯罪线索进行立案侦办，加强打击欺诈骗保专业队伍及建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，统筹资金支持试点工作，协助完成医疗收费电子票据查验等。数据资源部门负责指导反欺诈大数据应用监管项目建设工作。卫生健康部门负责提供医疗机构端HIS系统诊疗信息数据、市域内医疗机构临床路径情况和医疗纠纷等相关信息。民政部门负责提供死亡人员信息以及养老等特殊人群信息。人社部门负责提供工伤人员及其结算数据等信息。市场监管部门负责提供医保定点医药机构运营和行政处罚等信息。通过获取多部门数据信息，赋能试点模型规则。

5、（二）推动建立反欺诈数据监测专区。一是按照关于进一步明确市县级医保部门数据应用模式的通知（医保网信办2022）12号）要求规范数据应用模式，依托省级医保信息平台建立“反欺诈数据监测专区”，为构建有本地优势和特色的反欺诈数据模型奠定基础。二是将反欺诈数据监测专区搭建项目列入试点工作预算，保障试点工作稳步推进。（三）强化监管队伍建设。积极参保由市局统筹组织的全市从事监管业务和信息业务人员培训，提升反欺诈试点工作专业队伍能力。三、实施步骤试点工作分为以下三个阶段：（一）启动筹备阶段（2024年3月底前）。成立全县试点工作领导小组，县级医保行政部门成立试点工作专班，定期组织专班成员召开试点工作会议，推

6、进试点工作。（二）构建模型阶段（2024年3月-2024年8月）。1.依托市级医保信息平台“反欺诈数据监测专区”，医保反欺诈大数据应用监管平台进行日常数据筛查。2 .将成熟运行的DIP分解住院监管模型和卡聚集购药模型嵌入平台。3 .针对药店数据筛查、DIP监管和异地就医监管模型，聚焦重点领域和高发的违法违规行为，优先新建一批初代数据模型规则，根据模型规则需求，打通部门间数据推送，运用模型对数据线索进行比对筛查、分析和下发，不断试用和修正规则，实现迭代更新。（三）模型应用阶段（2024年8月-2024年12月）。1.对市医保局下发的可疑数据线索，组织县基金监管业务人员现场核查并做好后续处理。4

7、.组织工作专班定期分析总结医保反欺诈大数据应用监管试点工作开展情况。5 .统计模型运用成果，形成自评估报告。6 .做好国家局和省、市局组织的现场评估工作。四、工作要求（一）加强部门联动。各成员单位要指定专门的业务部门负责试点有关工作，明确联络员，做好本部门试点工作情况的跟踪梳理和分析总结，加强与领导小组成员单位的沟通联系，形成信息共享机制。(二)强化会议调度。各成员单位及时整理、分析试点工作推进情况及推进过程中存在的困难和问题，按月将推进情况、有关问题和工作建议等报送领导小组办公室。领导小组定期进行调度和分类指导，组织研究提出有关工作建议,协调解决有关事项，推进落实试点的各项决策部署。(三)建

8、立工作专班。根据工作需要，县级医保行政部门抽调熟悉医保反欺诈大数据应用监管试点工作的同志成立工作专班，集中办公，专职从事试点有关工作。附件：XX县医保反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组成员名单附件XX县医保反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组成员名单组长：县政府副县长副组长：县医疗保障局党组书记、局长县公安局党委委员、副局长成员：县数据资源管理局党组成员、副局长县民政局党组成员、副局长县财政局（国资委）副局长县卫生健康委员会党组成员、县计生协常务副会长县市场监督管理局党组成员、副局长县人力资源和社会保障局党组成员、副局长县医疗保障局党组成员领导小组负责统筹推进全县医保反欺诈大数据应用监管试点工作，负责研究提出医保反欺诈大数据应用监管试点工作重大方针、政策、措施的建议，部署重点任务，协调解决试点工作中遇到的重大困难和问题。督促检查试点工作有关政策措施的落实情况及任务完成情况，交流推广经验。领导小组办公室设在县医疗保障局，XX同志兼任办公室主任。办公室承担县医保反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组的日常工作，负责推进全县试点工作，组织开展考核评价、检查推进工作，拟订试点工作实施方案、规章制度;拟订试点工作统计、分析和报告工作，组织开展试点工作宣传、教育和培训，督查落实领导小组会议议定事项，建立试点工作联络员制度，明确联络方式，确保上传下达畅通，承办领导小组交办的其他事项。