涵江区城镇居民医疗保险参保人员转市外就医备案表.docx

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涵江区城镇居民医疗保险参保人员转市外就医备案表姓名性别年龄社区医疗保险卡号联系电话拟就医医院转外就医理由（病情摘要）申请人：代理人：代理人身份证号码：年月曰备注：转市外医保定点医院就医，医疗费用凭相关材料按医保政策进行报销医疗保险经办机构部（科、室）登记备案年月日说明1、此表一式二份，一份留医保中心备案，一份给参保人员作为医疗费报销或办理异地就医卡凭证。2、转市外医保定点医院就医，医疗费用先由参保患者个人垫付，出院后半年内凭相关材料到所属的医保中心按相关政策报销。3、报销时需提供以下材料：（1）医疗费用有效收费发票原件（2）住院费用总清单（3）出院小结（4）医嘱单复印件（5）大型检查化验报告单（6）市外异地住院核对表（7）转外就医备案表（8）社保卡（或居民参保凭证）（9）本人身份证、户口薄原件及复印件（10）本人银行活期存折复印件（以上1、2、3、4、5材料须就诊医院盖章）4、住院核对表：转外住院期间，应由经治医生及时准确填写涵江区居民医疗保险人员市外异地住院核对表。住院核对表为报销依据，住院核对表可到医保中心领取。5、跨年度发生的医疗费用：参保人员转外就医期间跨年度发生的医疗费用，必须按年度分别打印费用清单，医疗费用按不同医保年度报销。6、代理人须携带本人身份证。咨询电话:0594-3599718