益阳市医疗保险基金补助绩效评价报告.docx

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1、2019年益阳市医疗保险基金补助绩效评价报告益阳市财政局：为深入贯彻落实中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见（中发（2018）34号）精神，不断增强预算绩效理念，强化部门支出责任，提高财政资金使用效益，根据益阳市人民政府关于全面推进预算绩效管理的意见（益政发（2013）10号）、益阳市财政局关于转发湖南省预算绩效管理工作规程（试行）的通知（益财绩2014）126号）、湖南省预算支出绩效评价管理办法（湘财绩（2020）7号）及益阳市财政局关于做好2020年市级财政重点绩效评价工作的通知（益财绩（2020）147号）文件精神，我公司成立绩效评价工作组，于2020年9月3日-10月16日对2

2、019年益阳市医疗保险基金补助资金开展了绩效评价。现将有关情况报告如下：一、项目基本情况（一）项目概况1、项目单位情况益阳市医保局是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则，市、县两级医保局行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。市医保事务中心承担市本级定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。县级医保事务中心承担本辖区内城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。2、项目基本情况

3、城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和省规定的其他人员。按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保（未在户籍所在地参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保）。城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道绐予全额资助;对低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡

4、居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴；城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇，未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保基金支出范围：（一）政策范围内的住院医疗费用；（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；（三）购买城乡居民大病保险；（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；（五）符台国家政策和省人民政府规定的其他情形。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度

5、。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保按照全市统一政策、市级负责统一经办服务流程和信息系统、区县（市）经办的管理模式，基金暂实行县级统筹。2019年度城乡居民医保基金各级财政补助520元/人年，由中央、省、市、区县（市）按照医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案及基本公共服务领域省与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案分级负担，个人缴费220元/人年。（二）预算资金使用管理情况1、项目资金到位情况2019年全市城乡居民参保人数4097942人，医保基金各级财政补助标准520元/人年，应补助资金2130

6、92.98万元。按照参保人数及分级负担原则，资阳区、赫山区、桃江县由中央负担60%即312元，沅江市、南县、安化县由中央负担80%即416元，中央财政应补助资金150698.91万元；资阳区、赫山区由省负担40%中的50%即104元，桃江县由省负担40%中的70%即145.6元，沅江市、南县由省负担20%中的70%即72.8元，安化县由省负担20%中的80%即83.2元，省财政应补助资金40023.66万元；资阳区、赫山区由市负担40%中的50%中40%即62.4元，其他县（市）按原基数定额补助，市财政应补助6973.77万元;区县（市）应补助15396.64万元。实际到位资金211661.4

7、2万元（已扣减中央、省2018年度结算数）,其中中央资金149706.37万元，省级资金38761.16万元，市级资金7219.01万元，区县（市）资金15974.30万元（详见附件一：2019年医疗保险基金补助资金明细表）。2、项目资金使用及管理情况截至2019年12月31日，2019年我市城乡居民医保资金支出317385.76万元，其中：住院支出236671.53万元，门诊支出60919.29万元，大病保险支出19711.89万元，其他支出83.05万元（详见附件二：2019年医疗保险基金补助收入支出明细表）。各区县（市）根据资金预算情况，在资金管理上强化责任意识，建立健全管理制度，确保资

8、金使用安全。一是严格财务制度、规范基金使用。严格按照社会保险基金财务制度要求，规范城乡居民医保基金的收缴、使用、支付。各区县（市）城乡居民医保基金实行收支“两条线”管理，开设财政专户和支出户的专账管理，医保基金补助资金全部纳入财政专户管理,根据城乡居民医保用款计划，由财政专户拨付至城乡居民医保支出户使用。对医疗机构实行总额预付制度，制定月拨付的控制指标，及时审核结算拨付医药费，暂未发现截留、挪用等情况。二是加强基金管理。我市城乡居民医保严格执行基金年度预算管理，预算编制基本准确，基金管理基本规范，财务制度基本健全，城乡居民医保基金安全平稳运行。3、项目组织实施情况根据益阳市人民政府办公室关于印

9、发益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知（益政办发（2017）9号）、益阳市医保局益阳市卫健委关于印发益阳市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则的通知等，大部分区县（市）制定了本地的城乡居民基本医疗保险实施细则、普通门诊统筹管理办法等，分别与各协议医药机构签订医疗服务协议，从医疗费用管理、费用支付方式、违规处理都做了具体要求。赫山区制定了医疗保险稽核审核实施暂行办法，沅江市制定了关于加强基本医疗保险协议医疗机构费用控制的通知，桃江县制定了桃江县建档立卡贫困户特殊病种门诊报销和医疗救助管理办法等。具体工作如下：一是加大政策宣传。通过村村通广播、宣传栏、宣传单等方式积极宣传城乡居民医保政

10、策，提升知晓率，引导居民积极参保。二是完善台账管理。做好城乡居民医保业务台帐管理工作，参保、报销凭证、审批审核材料、拨款凭证和宣传成果等基础工作台帐完善、齐全。按月对城乡居民基本医保运行情况进行分析，落实专人负责报表填报工作。三是强化监督检查。市、县医保局多次组织开展对各定点医疗机构实施城乡居民医保、打击欺诈骗保和健康脱贫工作的专项督查，加大对定点医疗机构日常巡查和住院病历的抽查等，健全住院患者人脸识别与远程查房智能监控系统，杜绝冒名顶替套取医保基金的现象，加强对医疗机构医疗服务行为的监督。积极组织开展全市打击欺诈骗保专项行动“自查自纠”工作，将打击欺诈骗保专项行动落到实处。四是完善信息系统。

11、依托整合城乡居民医保制度，实现全市参保对象身份证号码为医疗卡号码，构建了全市覆盖城乡、运行高效、安全稳定的医保信息化体系，方便开展异地结算联网工作的推进。同时，开通了基本医保、大病保险、贫困人口医疗救助和健康兜底保障“一站式”即时结算服务。为了控制医疗保险基金支出，分摊医保基金风险，医保局充分利用保险公司资源，购买了大病及意外伤害商业保险（真实性核查由保险公司负责）。大病医疗保险由市医保局统一招投标，确定三家中标单位，合同期限三年，与中标单位的保险合同一年一签；意外伤害保险由各区县（市）自行组织招投标,合同期限三年，与中标单位的保险合同一年一签，保险金额根据上一年度保险实际发生额变动。（三）项

12、目绩效目标及完成情况1、城乡居民医保目标参保人数23831895人，实际参保人数4097942人；2、各级财政目标补助标准2520元/人，实际补助标准520元/人；3、以户籍人口数为基数计算的基本医保综合目标参保率80%,实际综合参保率9参20%；4、以常住人口数为基数计算的基本医保综合目标参保率295%,实际综合参保率97.34%；5、是否存在重复参保人数，2019年重复参保人数10767人；6、是否存在虚报参保人数，2019年无效参保人数594人;7、参保人政策范围内住院费用目标报销比例256%,实际报销比例65.36%；8、参保人住院费用实际目标报销比例245%,实际报销比例51.21%

13、；9、实行按病种、按人头付费等支付方式改革，已实行；10、开展门诊统筹，实行个人账户的，向门诊统筹过渡，已实行；Ih基金累计结余目标可支配月数6-9个月，实际可支配月数4.42个月；12、当年各级财政补助目标到位率100%,实际到位率100%；13、参保对象满意度290%,参保对象满意度90%；14、参保群众政策知晓度普遍知晓，基本知晓。二、绩效评价工作情况（一）绩效评价目的。通过开展绩效评价分析城乡居民医保基金补助的使用、管理和项目实施等情况，总结资金使用管理经验和实行效果，完善资金管理，强化财政支出绩效理念，提高资金使用效益。（二）绩效评价主要过程。根据相关政策规定和文件要求,我公司按下列

14、步骤开展绩效评价工作。1、前期准备。我公司抽调专人成立了绩效评价工作组，明确了工作职责，制定了现场评价工作方案，设计了相关表格，联系了相关部门和单位，确定了实施时间。2、实施情况。项目绩效评价实施步骤：（1）召开座谈会。组织项目单位召开座谈会，听取该项目情况介绍。（2）收集核查资料。收集该项目相关政策文件、申报、审核、公示及资金使用明细等资料；核查相关制度是否完善，项目实施等程序是否符合要求，资金使用是否合规，手续是否齐全，是否存在挤占、截留、挪用等情况。（3）现场查看。对八个区县（市）进行现场评价，随机抽取部分城乡居民住院结算清单，核查报销比例，并随机抽取缴费及住院对象进行问卷调查。（4）得

15、出评价结论，形成绩效评价报告。三、项目主要绩效及评价结论城乡居民医保的实施，保障了居民基本医疗，有效缓解了城乡居民看病贵和因病致贫问题，居民的健康需求得到了满足,群众对城乡居民医保的满意度逐年增加，体现了城乡居民医保制度的优越性，老百姓得实惠，政府得民心，医院得发展。1、强化政策宣传，提升知晓率。一是以各级各类会议、培训为媒介，大力解读城乡居民医保筹资政策，并结合实例广泛宣传城乡居民医保政策，用患重大疾病从中得到医疗救助实惠的典型事例引导居民积极参保。二是通过印发城乡居民医保政策宣传单，确保参保人员及时了解政策。三是通过村村通广播、宣传栏、宣传单等方式对最新的政策进行宣传。2、严把基金监管，确

16、保安全。基本做到了严把“四关”，即严把审核关、稽查关、收支关、监管关。一是严格执行定点医疗机构协议管理办法，实行考核评价机制及准入退出机制。按定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查等方法对全区协议医疗机构进行稽核。开展打击欺诈骗保专项行动，组织各协议医药机构开展打击欺诈骗保自查自纠。二是落实城乡居民医保三级定期公示制度。定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。广泛接受社会及群众监督。三是联合保险公司对违反中华人民共和国社会保险法和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为严肃查处，绝不姑息。3、深化医保改革，卓有成效。一是按省里统一要求进行异地住院即时结算系统备案，参保群众跨省异地就医无需跑腿、垫资。二是完善一站式平台建设。根据