最新腹壁硬纤维瘤外科诊治中国专家共识2023.docx

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1、最新腹壁硬纤维瘤外科诊治中国专家共识2023硬纤维瘤(desmoidtumors,DT)是一种罕见的、来源于深部软组织的克隆性肌纤维母细胞增殖性疾病，也称为韧带样纤维瘤病(desmoidfibromatosis,DF侵袭性纤维瘤病(aggressivefibromatosis深部肌腱膜纤维瘤病等1-2o根据2020年WHO软组织W瘤分类，DT属于中间型，即局部侵袭型，即使在完全切除后仍具有较高的复发率，但无已知的转移或去分化可能性3-4o在国际肿瘤学疾病编码(internationalclassificationofdiseaseforoncology,ICD-O)中，编号为8821/1(1表

2、示良恶性无法区分)40DT发病率低，异质性较大，生物学特征和临床行为不尽相同。肿瘤可逐渐变大，也可生长停滞，甚至自然消退5-60特别是位于腹壁的DT在临床表现与诊治上具有一定的特殊性7-8,需根据病人的具体情况在多学科综合治疗协作组(multidisciplinaryteam,MDT)诊疗模式下制定个性化的治疗方案8-9o在中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组、中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会腹壁修复与重建外科学组的共同组织下，参照国内外最新技术、进展与指南，结合国内专家的临床经验，腹壁DT外科诊治共识意见起草小组在系统文献检索基础上于2

3、0202023年共进行了4次专题研讨会,在充分讨论、修改基础上采用GRADE方法10,确定关键问题，进行无记名投票，投票同意率70%者视为通过，在此基础上汇总制定本共识,以期为腹壁DT的规范化外科诊治提供帮助。1 流行病学DT可发生于身体任何部位。根据发生部位不同，可分为腹外DT和腹部DT,后者又可进一步分为腹壁DT和腹腔内或腹膜后DT11L发生于腹壁的DT约占16%,腹腔内或腹膜后约占11%,位于四肢者约占32%,其他部位约占41%121总体而言，DT发生率低，每年每百万人口的新发病例数为24例，在所有肿瘤中占比约0.03%,在所有软组织肿瘤中占比3%70在家族性腺瘤性息肉病(familia

4、ladenomatouspolyposis,FAP)病人中，DT发生率5%10%,大部分发生在腹腔内或腹壁上，其中以肠系膜DT较为常见9z130DT以女性多见，男：女比例为3：4,可以发生于任何年龄，中位发病年龄为37-39岁12而腹壁DT女性更加多见，男：女比例可达1：9发生的中位年龄为31岁最常见于育龄期女性140推荐意见1:腹壁DT是罕见的肿瘤，多发生于育龄期妇女。投票同意率：100%o2 病因及发病机制DT多为散发性，占85%90%,往往与创伤、妊娠、激素水平变化等相关150多达30%的DT病人有创伤病史，而手术作为一种特殊的创伤可促进DT的进展。妊娠期或分娩后的女性因妊娠时腹壁的牵拉

5、、剖宫产等原因也容易导致DT的发生、发展8o另外，暴露于高水平雌激素也可能是DT发生因素之一16o此外QT的发生也可能与遗传因素相关，占10%15%,如FAP型和加德纳综合征(Gardnerssyndrome)型17oFAP是因位于染色体5q21的APC(adenomatouspolyposiscolizAPC)基因突变所致的遗传性结直肠息肉综合征18,加德纳综合征是FAP的一个变异体,主要为结肠外表现17,二者均可同时伴有DT的出现。因此，对于DT病人需要询问外伤史、手术史、妊娠史及FAP或加德纳综合征的家族史。DT的发病机制复杂多样，其致病机制尚未明确，但Wnt-catenin通路活化在D

6、T的发病机制中发挥关键作用19-20o散发性DT病人存在CTNNB1基因(编码-catenin)的体细胞突变，其常见的突变位点是T41A、S45F和S45P210CTNNB1基因突变可抑制B-catenin蛋白的磷酸化，导致细胞浆内的-catenin蛋白酶体降解受阻，-catenin蛋白积聚并进入细胞核内,与核内的TCF/LEF形成复合物上调靶基因cyclinD1及C-Myc表达促进细胞增殖、存活和分化(图IIFAP相关性DT则往往与APC基因突变有关，突变的APC基因无法使-catenin蛋白发生磷酸化，导致细胞浆内的-catenin蛋白增加，促进细胞增殖。值得注意的是，CTNNB1基因和A

7、PC基因的突变在DT中是不共存的22-23o因此，一旦检出CTNNB1基因的突变，基本上可以排除FAP相关型DT的可能;反之，则应考虑FAP相关型DTe在儿童病人中，DT发生还可能与其他基因突变有关,如AKT1的E17K突变、BRAF的V600E突变以及TP53的R273H突变等24f这些突变可与CTNNBl基因突变同时存在。部分病人还可出现8号染色体三体(Trisomy8)或20号染色体三体(TriSOmy20)25-260推荐意见2:腹壁DT大多数为散发型，往往与创伤、妊娠、激素等有关。少数与FAP等遗传因素相关。投票同意率：100%。推荐意见3:Wnt-catenin通路活化在DT的发病

8、机制中发挥关键作用。投票同意率：88%o推荐意见4在DT发生的分子机制中zCTNNB1基因突变和APC基因突变是不共存的。投票同意率：79%o3 临床表现，影像学和病理学检查3.1 临床表现绝大多数腹壁DT表现为腹壁深部的无痛或轻微疼痛包块，界清，质地较硬。一般情况下，肿瘤生长速度缓慢，局部可呈侵袭性生长，不发生远处转移。部分腹壁DT也可长时间处于静态状态，约20%的DT甚至可发生自然消退27,这在腹壁较其他部位DT者尤为明显280部分DT可表现为进行性增大,并伴有明显的腹壁疼痛不适等症状。3.2 影像学检查影像学检查在腹壁DT诊治中发挥重要作用，可用于DT的诊断、随访和疗效评估240MRl是

9、最重要的一种检查手段，可以准确判断肿瘤的大小、局部浸润情况以及与邻近神经血管结构的关系24L腹壁DT在MRI上表现为腹壁肌层内实质性、不对称的梭形或哑铃形肿块，部分肿瘤边界清楚，部分可表现为不规则的浸润性边缘。不同阶段DT的MRIT1、T2影像表现不一样。早期由于胶质含量低,DT在T1加权像上表现为低信号,在T2加权像上表现为高信号。随着DT的发展,胶原蛋白的相对水平上升，MRIT2加权图像上低信号区域增加，不均质性增加。后期，DT发展成为纤维性肿瘤，在Tl和T2加权序列上都可表现为信号强度的下降29o因此，MRI在检测DT进展、退化或复发（T2信号衰减提示肿瘤活跃度下降）中有重要意义300C

10、T和超声检查也可用于DT的初步诊断。腹壁DT在CT上常表现为位于腹壁肌层内的实质性肿块，常无中央坏死和钙化。肿瘤可沿着筋膜平面线样生长（尾样征）或者在肌层内呈指状放射样浸润生长（鹿角征），不易与其他恶性软组织肿瘤区分。超声检查表现为位于肌层、界限清楚或欠清楚、实质回声的肿块声像。虽然来自国外的研究结果大多支持MRI应作为腹壁DT治疗前的首选检查手段，但国内专家投票认为目前MRI与CT均可作为治疗前影像学检查方法而B超作用有限投票同意率66.6%XFDG-PET在诊断DT中的作用尚未得到证实，但可能有助于监测全身治疗的疗效30I推荐意见5:腹壁DT病人治疗前需进行影像学检查。投票同意率:91%o

11、推荐意见6:腹壁DT病人治疗前影像学检查可以采取MRIo投票同意率：94%o推荐意见7:腹壁DT病人治疗前影像学检查可以采取CTo投票同意率：82%03.3 病理学检查腹壁DT治疗前，可以对疑似DT的病灶进行粗空芯针穿刺活检以明确病理组织学诊断31o通常可以采用14G或16G的空芯针穿刺活检32-33,不建议采用细针抽吸活检或切开活检。DT的病理诊断需要结合病史、临床表现和影像学检查等，综合考虑组织学、免疫表型和基因检测，由有经验的病理科医生来确定。在大体病理标本上，DT常局限于肌肉、腱膜或筋膜，基本不侵及皮下脂肪或皮肤33o肿瘤质地坚韧、无包膜，界限不清楚，切面可见编织状排列的粗纤维。镜下表

12、现为成纤维细胞或肌成纤维细胞成簇分布,细胞呈单克隆性，异型性小。细胞核小、缺少核深染，病理性核分裂像少见。通常无坏死，基质中有丰富的胶原纤维，部分区域黏液样变明显而胶原相对较少，有时大片胶原纤维玻璃样变60免疫组化检测肿瘤组织常表达细胞核-catenin蛋白、-SMAxMSAx结蛋白、雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）等341分子检测显示CTNNB1基因、APC基因（FAP病人）或Wnt通路活化的基因组突变。国际DT工作组明确建议，对于DT的病理标本，应进行突变分析,其结果不仅可以用于诊断DT,而且还可以指导临床判断和治疗决策24o发生CTNNB1基因S45F突变的散发型DT往往较T41A

13、突变、S45P突变或野生型DT术后复发率更高20o推荐意见8:腹壁DT病人治疗前可采用粗空芯针穿刺活检明确诊断。投票同意率：88%o推荐意见9:对于DT的病理标本，应进行突变分析，其结果对于指导临床判断和治疗决策具有重要意义。投票同意率：97%o腹壁DT的诊断应依据以上临床表现、影像学检查以及病理学检查来进行确定，同时需注意和子宫内膜异位症、孤立性纤维性W瘤以及增生性瘢痕等其他腹壁软组织疾病进行鉴别。由于DT不发生远处转移，目前尚无普遍使用的或达成共识的DT分期系统12z35o4 治疗对于腹壁DT的治疗目前尚未达成统一方案，缺乏高级别循证医学证据支持。并且，由于其自然病程的个体差异较大，因此，

14、需要进行MDT讨论后制定个体化治疗方案。4.1 主动监测(activesurveillance,AS)AS是腹壁DT的重要治疗策略，对于生长缓慢、无症状的腹壁DT,可选择AS作为初始治疗。影像学检查是对腹壁DT进行AS的重要手段，与国夕L致,国内专家推荐采用MRI进行腹壁DT的监测33,35o阶梯式随访周期推荐：第1年，每个月1次，连续3个月，随后每3个月1次；第2年，每6个月1次，直至第5年；之后每年1次31-320对于随访期间肿瘤逐渐增大、有明显症状、影响美观、诊断不明确且不能排除其他恶性肿瘤或病人强烈要求手术治疗等情况下，可以予以手术、药物或放疗等治疗31-32o现有临床研究结果表明，约

15、1/3的病人在AS观察期间会转为采用其他的治疗手段进行积极治疗36-37L推荐意见10:对于生长缓慢、症状不明显的腹壁DT,可首选AS作为一线治疗方案。投票同意率：100%推荐意见11：MRI是腹壁DT采取AS时最有效的观察手段之一。投票同意率：88%推荐意见12腹壁DT在观察随访过程中应按阶梯方式进行随访。投票同意率：79%o4.2 腹壁DT的手术治疗腹壁扩大切除术是腹壁DT的主要治疗手段之一8,38,治疗的目标是完全切除肿瘤（Ro切除但如果由于RO切除可能造成严重的腹壁功能损害或由于DT邻近重要组织器官而无法实施RO切除时，R1切除也可以接受8,391无论RO还是R1切除,术后都需要进行腹

16、壁重建。4.2.1 腹壁DT手术的指征与国际DT共识一致,我国专家讨论认为，病人就诊或在AS过程中，腹壁DT呈进行性增大或伴有相关症状或严重影响到病人的日常生活者可以考虑手术治疗240对于腹壁DT5cm并位于腹壁有利位置以及DT虽邻近重要组织器官但处于进展期并且合并病人无法耐受的相关症状，通过MDT讨论后认为病人获益大于风险者也可考虑手术治疗。此外，对于诊断不明确，不能完全排除其他恶性肿瘤以及病人有强烈手术要求者同样可以考虑进行手术8,391我国专家对于腹壁DT的手术指征形成的共识见推荐意见1318。推荐意见13:腹壁DT在短期内增大，或伴有相关症状，影响生活质量，可以考虑手术治疗。投票同意率