护理安全管理规定.docx

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1、护理安全管理规定（一）严格执行“查对制度”，建立确认患者身份识别制度，完善关键流程患者识别措施。1 .建立健全医嘱查对制度，执行医嘱时要进行三查七对：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2 .护士在对患者进行任何操作（如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食）等诊疗活动时必须严格执行“查对制度”，进行患者身份识别，确认无误后方可实施。至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3 .输血前，需两人进行三查八对。三查：查血液有效期、血液质量

2、和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。4 .完善重点患者如：产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、昏迷，意识不清，语言交流障碍、无自主能力的重症患者均应使用“腕带”识别患者身份措施。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者家属陈述患者姓名。5 .“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。6 .对传染病、多重耐药菌株感染患者的隔离及药物过敏

3、等特殊有识别标志（腕带与床头卡）。7 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。8 .建立完善重点部门转运患者交接制度及交接流程。9 .急诊至病房、急诊至手术室、急诊至ICU,手术室（麻醉）至病房、手术室与麻醉复苏室、手术室（麻醉）至ICU,ICU至病房，ICU至手术室、产科病房至产房，产科母婴至产科病房等患者，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。10 .交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要

4、病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。IL交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。（二）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。1 .建立日常诊疗活动过程中医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。2 .实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗

5、记录和护理记录的一致性。3 .抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安甑应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。4 .已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。5 .特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。6 .接获口头或电话通知患者的危急值或其他重要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于危急值报告记录本，同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。（三）严格执行

6、手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1.接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。2 .入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤，约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生，并记录于手术清点记录单。3 .麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉

7、通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。4 .手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5 .手术开始实施前，实行暂停程序，护士与手术者、麻醉师再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。6 .凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。

8、7 .术中所采病理标本,巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记，按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（四）加强医务人员手卫生规范化管理，控制医院感染。1.认真执行卫生部医务人员手卫生规范，定期开展手卫生培训，正确配置安全、有效、便捷的手卫生设备和设施，保障措施有效，提高医务人员手卫生依从性，加强监督指导，开展效果监测。2 .卫生部手卫生规范中手卫生指征：直接接触每个患者前后、从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后、穿隔离衣前后，脱手套之后、进行无菌操作、接触清洁、

9、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后及处理药物或配餐前。3 .洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4 .WHO推荐的手卫生的5个指征：接触病人前、清洁/无菌操作前、接触病人后、接触病人血液、体液及分泌物等暴露后、接触病人周围环境后。5 .医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全。1.严格遵守给药的

10、原则。6 .严格根据医嘱给药，护士应熟悉常用药物的作用、副作用、用法和毒副反应，对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱。7 .严格执行“三查七对”，护士在执行药疗时，应首先认真检查药物的质量、标签、失效期和批号，注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝等，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。做好给药“五个准确”：准确的药物、准确的剂量、准确的途径、准确的时间、准确的患者。8 .安全正确用药，准确掌握给药时间、方法；给药前应评估患者的病情、治疗方案、过敏史和所用的药物，药物备好后及时分发使用，避免久置后引起药物污染或药效降低。对易发生过敏反应的

11、药物，使用前应了解过敏史，按要求做过敏试验，结果阴性方可使用。9 .密切观察用药反应，病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类,给药护士要监测患者的病情变化，动态评价药物疗效和不良反应，并作好记录。异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。10 毒、麻醉、精神、放射性类药品管理应符合法规要求，应有明显标记，加锁保管，专人负责，使用专本登记，并实行严格交接班制度。使用毒、麻、精神、放射性类药品时要经过反复核对处方、医嘱等。11 高浓度电解质（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等），肌肉松弛剂与化疗药物等高

12、危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标识。12 药品应按内服药、外用药、注射药等应严格分类放置，先领先用、以防失效，药物与标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记。13 进一步完善药物配伍安全管理，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。14 .严格执行输液操作规范与安全管理制度，护士要及时巡视病区，询问患者是否有输液的不良感觉，如出现不良反应要及时更换液体及输液器，并将输液器送检，保持静脉通道，以备抢救病人，请示医生，作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区（夜间护土长总值班要到达病区）协

13、助处理。IL病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。12.加强冰箱内药物存放、使用与管理，定期进行核查。（六）建立临床实验室“危急值”管理制度与报告流程。1.临床医技科室应根据所在医院提供服务的能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等确定适合本单位的“危急值”项目、建立完善并实施“危急值”报告制度及工作流程。2 .“危急值”报告科室包括临床实验室、病理、医学影像部门、血药浓度监测、电生理检查及内窥镜等医技部门。3 .“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。4 .临床科室医护人员接获口头或电

14、话通知患者的危急值或其他重要检查结果时，接获者必须规范、完整、准确的将检查项目、检查结果和报告者的科室、姓名、电话、报告时间记录于危急值报告记录本上，同时进行复述确认无误后签全名并转交医师；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和接收医生姓名。报告与接收临床科室医护人员均遵循“谁报告（接收）,谁记录”的原则。5 .临床科室医护人员接到危急值报告后，在危急值检查结果登记本上做好记录，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员，同时必须紧急通知主管护师、值班医师或科主任。6 .临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。

15、如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。危急值报告流程要求：1 .病区接到危急值后必须在半小时内做出处理。2 .相关医生在危急值报告发布后一小时内，在计算机系统内查看危急值报告。3 .病区护士接到报告后必须通知到一名责任医生，首先通知病人的治疗组医生，如通知不到,请通知当日的值班医生，按上图所示类推。（七）防范与减少患者跌倒/坠床意外事件发生。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。对患者进行跌倒、坠床风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。医务人员知晓患者发生坠床或跌

16、倒的处置及报告制度。2 .有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估。并在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。3 .医院环境有防止跌倒安全措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、走廊扶手等。病区地面、卫生间等要采用防滑地板，并注意保持整洁、干燥；室内物品应放置稳固，移开暂时不需要的器械，减少障碍物；对昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿应根据患者情况使用床挡或其他保护具加以保护。4 .对待特殊患者，如儿童、老年体弱、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险，医务人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告制度。5 .有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估