精神科医师晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告(双相障碍诊治).docx

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1、精神科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日双相障碍诊治病例分析【一般资料】男性,36岁,教师【主诉】不悦、无趣与兴奋交替发作10年,再发不悦、无趣3月【现病史】患者于2002年5月份因家庭矛盾而渐出现眠差,入睡困难且睡眠浅,多梦,稍有声响就会惊醒。渐渐出现疲乏,无力,头晕脑涨,感全身不适,视物不清,工作感到力不从心,不胜负荷。人多时或者听到别人讲话时感到烦躁不安,自觉记忆力欠佳,食欲下降,常常有便秘和腹泻交替出现。有时悲观无望,觉得自己快要死了。于2002年9月份首次住我院诊治,诊断为“抑郁症”,给予怡诺思、百优解、

2、维思通等药物治疗,病情好转。但不久开始出现兴奋、话多、易激惹等症状,于是加用德巴金,病情改善后出院,出院诊断为“双相情感障碍”。患者在门诊继续随诊诊治,服药大约3个月后便自行停药,9年来一直病情稳定,工作、生活均较良好。2011年底患者又无原因地出现情绪低,开心不起来,常常烦躁,睡眠差,整夜不眠,躺在床上想一些不好的事情,并表现焦虑烦躁。白天感觉身上乏力,没有精神,感到浑身不适,担心自己的身体要垮了。总是感到时间过得很慢,度日如年。食欲明显下降,对周围的事情提不起兴趣来,什么也不想做,感到自己力不从心。于是在2011年12月27日第二次住入我院,诊断“双相障碍”,先后给予来士普(最高20mg日

3、)、欣百达(60mg日)治疗,效果不佳后合并MECT,经过6次MECT后病情有明显改善,于2012年3月22日出院。出院后患者病情时好时差,不时仍有焦虑、兴趣减退等,感觉时间一分分过得很慢,总是提不起精神。尤其最近3个月,患者上述越来越明显,几乎没有开心的时候,焦虑烦躁和不安时时缠绕着他,唯有打牌消磨时间的时候稍微感觉好点。期间服用了欣百达60mg日、再普乐1.25mg晚、瑞美隆15mg晚,青尔齐7.5g晚,但是效果不佳,于去年11月中旬住院治疗,诊断“双相障碍”,*拉法辛、喳硫平、碳酸锂、佳乐定等治疗6周余症状改善出院,但出院患者仍感不定心,症状没有好透,过年时情绪又有波动,主要以紧张、烦躁

4、,有时不定心,今日在家属陪同下来我院要求进一步就诊,门诊以“双相障碍”收入院。患者自发病以来,未见明显凭空闻声、多疑或怪异行为,无明显高热、昏迷、抽搐、脑外伤或精神活性物质滥用史。【既往史】平素体健,否认“心脏病、高血压、糖尿病”等慢性病史,否认“伤寒、乙肝、结核”等传染病史,无外伤手术史,无明显药物食物过敏史,预防接种史不详。【查体】T:36.6,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神志清,自主*,查体合作。BP:12080mmHgo心肺(一),腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】门诊心电图正常【初步诊断】双相障碍,

5、目前为无精神病性症状的抑郁【鉴别诊断】神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征;疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响;症状没有可以证实的器质性病变作为基础,与病人的现实处境不相称;病人对存在的症状感到痛苦和无能为力,自知力相对完整,有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验,但是主要临床表现为情绪的不悦,悲观以及兴奋、话多交替发作等,大多数时间表现抑郁,故而与神经症相鉴别。【诊治经过】详见现病史中【临床诊断】双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁【分析总结】患者为青年男性,缓慢起病,本次病程3月,总病程10年,患者本次病程中以典型的抑郁发作为主要表现,目前有情绪低落,对自己的身体过分担心,自我感觉差,自我评价低,有自卑观念,兴趣明显下降,乐趣丧失,夜眠差,食欲下降,意志活动减退等症状,符合抑郁发作的症状学诊断标准,同时病史中有兴奋、话多的表现,呈现一个交替发作的病史特点,影响日常生活和工作;患者总病程10年,每次抑郁发作时间均超过2周,而且整个病史中有完全缓解期,依据CCMD-3诊断标准明确诊断患者为“双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁”

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