医院医保奖惩制度1.docx

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1、医院医保奖惩制度1为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制定以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2 .医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3 .违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4 .未按特殊病

2、种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。5 .推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6 .违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣除当事人处方金额全部费用。7 ,将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。8 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款

3、的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%IO0%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。9 .临时医嘱未按医保规定开具超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。10 诊断及病程记录与医保病人用药指征不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。11 对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签订自费用药、诊疗项目志愿书的，每例扣除科室50元。

4、12 医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。13 出院带药未按规定执行的.，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。14 弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。15 不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。16 违反医疗价格收费规定、重复

5、或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。17 .不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%100%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六.本制度于20xx年7月1日开始执行，原制定的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。