压疮护理规范.docx

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1、压疮护理规范1.压疮的评估：1.l评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。1.2评估患者的全身情况：有无现存或潜在的慢性系统性疾病；全身营养状况；是否长期服用激素或免疫抑制剂；是否进行放疗或化疗；是否存在低蛋白血症；组织血流灌注情况；神经系统损害情况；是否吸烟；有无大小便失禁等。2 .辨别压疮分期（附5）,对压疮伤口进行全面评估：压疮发生的部位；伤口大小（长、宽、深）；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘;伤口感染征；伤口周围皮肤；潜行、窦道或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。3 .了解患者接受的治疗和护理措施及效果。4 .操作要点5 .1避免压疮局部受压。4.2长期卧床患者可采取使用支撑面、

2、局部减压、定期变换体位等措施，避免压疮加重或出现新的压疮。4.3压疮I期患者局部可使用薄膜敷料或水胶体敷料加以保护。4.4压疮11IV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料。4.5对不可分期及可疑深部组织损伤的压疮需进一步全面评估，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。4.6根据患者情况加强营养。5.伤口的清洗5.1每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤。5.2可用生理盐水等清洗伤口。5.3 可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面。5.4 可选用冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力

3、以去除异物和组织碎片，应避免损伤伤口床。6.伤口清创1 .1伤口清创的方法主要有水凝胶清创法、酶制剂清创法、无菌蛆虫、生理盐水纱布法等，可单独使用也可多种清创方法联合应用。6 .2清创方式的选择主要取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。6. 3清创前需进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。7.疼痛的管理7. 1密切关注压疮相关性疼痛。7. 2局部使用镇痛药可有效缓解患者疼痛。7. 3伤口清洗液温度接近人体温度有利于减轻换药给患者的疼痛感觉。7. 4尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料。7.5遵循世界

4、卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物。7 .6鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停。8 .敷料的选择及应用8.1 薄膜敷料8.1.1 透明薄膜敷料不能覆盖在凝胶或软膏上使用。8.1.2液体敷料可用于压疮的预防和I期压疮的患者。9.水胶体敷料9.1适用于清洁的11期压疮、未感染的浅表m期压疮患者。9.2在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，减少对皮肤的损伤。9 .3敷料被粪便等污染后应及时更换。10 .水凝胶敷料10.1 浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。10 .2治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。11 .藻酸盐敷料ILI中度、重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。I

5、L2对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。11.3如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔时间或者更换其他类型敷料。12.硅胶敷料12.1应用于压疮高危患者及高发部位、医疗器械相关性压疮风险高危患者。12. 2用于溃疡或创伤周围组织较脆弱时预防组织损伤。13. 3直接与创面接触的敷料，更换时应防止再次损伤。14. 泡沫敷料14.1 应用于渗出性11期压疮和浅表性11I期压疮。13 .2避免在渗出性腔洞伤口使用单独的小片泡沫敷料。14 .含银敷料14.1 应用于感染或者严重污染的压疮。14. 2避免持久使用含银敷料。15.含碘敷料15.1 应用于中度到重度渗出的压疮。15. 2碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用。16. 纱布敷料16.1 其他类型的保湿敷料不能使用时，大量组织缺损和死腔的溃疡可使用盐水浸湿的纱布敷料宽松填满。16.2 清洁、开放的压疮避免使用。