十八项核心制度.docx

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1、目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术平安核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新工程准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息平安管理制度一、首诊医师负责制度1 .首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2 .首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗

2、;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或请有关科室医师会诊，明确诊断后即转有关科室治疗。3 .诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4 .如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5 .对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6 .医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7 .急诊病人就诊，首诊医师

3、应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，假设确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见前方可转科。8 .凡不认真执行本制度而造成医疗过失、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承当责任。二、三级医师查房制度1.科主任、主任(副主任)医师查房制度1 D每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副主任医师及以上职称医生坚持查房。(2)解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗方案，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平

4、。(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。2 .主治医师查房制度(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。(2)主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。(6)对常

5、见病、多发病、和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平。(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，防止和杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。3 .住院医师查访制度(1)对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上。下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重

6、病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报、(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原那么、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、会诊制度凡管床医师组不能独立处理的疑难危重病例或需要其他学科诊疗的病例，均应及时申请科内或相关科室

7、会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。1 .科内会诊，即科内讨论对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2 .科间会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原那么。会诊医师要求主治及以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。3 .急诊会诊会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时

8、申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。4 .院内大会诊(多学科联合诊疗)疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间和参加会诊人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时分管副院长参加。5 .院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由主管病人的主治医师填写书面申请，科主任签字送医务处批准。医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。6 .外出会诊外院指定邀请本院医师会诊，必须提供单位介绍信，经医院医务处同意，办理外出会诊手续前方可外出会诊，否那么

9、由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承当一切责任。外院邀请本院会诊时，必须提供单位介绍信，经医院医务处同意，选派专家前往会诊,专家会诊完成会诊任务后报医务处。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务处并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。7 .会诊时应注意的问题。(1)申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。(2)切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。四、分级护理制度依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理级别由医师和

10、护士共同决定。.分级方法1.l患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。1.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。1.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2 .分级依据2.2 符合以下情况之一，可确定为特级护理：(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者工2.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)

11、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。(4)病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理3.自理能力分级3.1 分级依据采用BartheI指数评定量表(附录A)对日常生活活动进行评定，根据BartheI指数总分，确定自理能力等级。Barthel指数(BI)评定量表序号工程完全独立需局部帮助需极大帮助完全依赖1进食1050

12、-2洗澡50-一3修饰50-一4穿衣1050-5控制大便1050一6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050一Barthel指数总分：分3.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10个工程进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大局部需他人照护轻度依赖总分6199分少局部需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护4.分级护理要求4.

13、1特级护理4.1.1严格观察患者病情变化，监测生命体征；4.1.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.1.3根据医嘱，准确测量出入量；4.1.4根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；4.1.5保持患者的舒适和功能体位；4.1.6实施床边交接班。4.2一级护理4. 2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；严格卧床休息，解决生活上的各种需要。加强根底护理，防止发生并发症，保持室内情节整齐，空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。5. 3二级护理6. 3.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的

14、活动。协助并指导病人保持“六洁”，提高生活自理能力，及时做好护理记录。向病人宣传医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识。切实做好具体的出院指导。4.4三级护理4 .4.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；指导病人离床下地活动，生活自理。常规测量生命体征，发现异常，及时报告医师，采取相应措施。向病人宣传医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识。切实做好具体的出院指导。五、值班和交班制度1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守。5 .值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不

15、得独立承当值班任务。6 .医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。7 .临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。8 .值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向。9 .三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。