XX镇对医保基金监管纳入综合监管体系的实施方案.docx

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1、XX镇对医保基金监管纳入综合监管体系的实施方案为严格落实中央、省、市关于医保基金监管的决策部署，进一步推进医保基金监管方式创新，提升医保基金使用效能,筑牢医保基金安全防线，规范定点医疗机构服务行为，促进医药卫生行业自律，助推全县医疗保障事业高质量发展。按照中共中央办公厅、国务院办公厅印发的关于进一步深化改革促进镇村医疗卫生体系健康发展的意见精神，结合我镇实际，特制定本实施方案。一、指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话和重要指示批示精神，以维护人民群众健康权益为出发点，以提升医保基金监管能力为落脚点，持续完

2、善医保基金监管体制机制，严格落实属地管理原则，积极探索创新监管模式，建立健全依法行政、反应迅速、管理科学的医保基金网格化监管体系，确保医保基金安全，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。二、目标任务按照“属地管理、分级负责、无缝对接、全面覆盖、职责到人”原则，在全镇建立“纵向到底、横向到边、上下联动、部门协同”的医保基金监管体系，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。三、实施步骤（一）明确监管责任。按照属地监管原则，将打击欺诈骗保、加强医保基金监管工作纳入村（社区）工作考核，把医保基金监管纳入村（社区）综合监管体系，在镇党委政府召开的专题会议、

3、调研部署中，要体现加强基金监管工作的内容。发挥XX镇人民政府XX镇范围内基金监管的主导作用，健全完善基金监管体制机制，加强执法队伍和能力建设。（二）强化政府主导。充分发挥政府在医疗保障基金监管的主导作用，结合XX镇实际情况成立医保基金监管工作领导小组（附件），统筹协调基金监管各项工作，切实做到有效监管、精准监管、责任监管。（三）落实工作任务。一是配合做好医疗保障各项宣传工作，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。二是积极开展医疗保障参保缴费工作，确保应保尽保，应收尽收。三是加强对镇卫生院、定点医药机构规

4、范使用医保基金的监管，有效打击欺诈骗保，保障基金安全。四是配合县医保局开展对有第三方责任以及涉嫌欺诈骗保行为的调查取证工作。五是积极发挥医疗保障基金社会监督作用，及时对属地不规范使用医疗保障基金行为进行处理。（四）强化激励问责。将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，建立健全医保基金监管工作的激励和奖励机制。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。（五）加强培训宣传。在县医保局的指导下全面加强培训工作，制定培训计划，对医保基金监管人员定期开展业务培训，常态化开展医保

5、政策宣传培训，并强化实战练兵，全面提升业务能力、监管能力。四、镇监管体系（一）责任分工镇属有关部门要各司其职，各负其责、协调联系动，依法依规开展专项整治工作，确保整治效果。1 .领导小组牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。2 .镇社事办负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规作出处理。3 .镇派出所负责制定医保领域欺诈骗保案件办理指弓I,规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚而需要行

6、政处理的案件线索，依法移送医保部门。4 .镇财政所依职责对医保基金使用管理情况实施监督协助完成医疗收费电子票据查验等。（二）主要措施1 .推行网格化管理措施，开展基金监管宣传积极支持并推动医保基金监管集中宣传月活动开展。2 .协助上级医保部门开展飞行检查、专项检查，推进欺诈骗保典型案例警示教育工作。3 .宣传投诉举报渠道等，处置基金监管领域出现重大舆情或突发事件。（三）保障措施1 .提高思想认识，加强组织领导。各相关办公室（中心）要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，贯彻落实党中央、国务院、省委、省政

7、府和县委、县政府决策部署，充分认识医保基金监管的重要意义，切实提高政治站位，明确责任分工,层层压实责任，确保基金安全。2 .强化部门联动，提升监管质效。各相关办公室（中心）联合成立专项整治工作领导小组。加强部门间沟通协调,充分发挥部门优势，强化与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。3 .压实工作责任，强化保障举措。要建立健全评价（考核）机制，压实各级工作责任。有关部门要在人力、物力、信息技术等方面加大对专项整治工作的支持力度，尤其是要加强对基金监管数据运用的探索研究，推动监管新工具、新方法的开发和完善，构建基金监管新格局。