2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读.docx

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高,NSTE-ACS发病率也有逐年升高的趋势。尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC2020）发布了新版的NSTE-ACS管理指南。1 .早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应

2、用。指南建议,对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在60min内获取结果（I类推荐，B级证据）。为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。作为上一版指南推荐的0h/1h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0h/2h方案得到验证，推荐采用0h/2h方案，在Oh和2h采血。hs-cTn的应用显著缩短了AMl早期”肌钙蛋白的检测盲区”，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。然而，hs-cTn检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，

3、无法直接对比，迫切需要标准化。2 .侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。简洁的分层和简化的侵入策略有助于临床医师快速制定治疗方案，其临床实用性更强。另外，笔者认为，新版指南对于侵入治疗的推荐更为保守，体现在以下几个方面：直接取消中危组（72小时内侵入治疗）；高危组的第一条标准由”肌钙蛋白升高或者下降“改为确诊NST

4、EM;将心脏骤停由极高危组列入高危组；低危组（2015版指南的中危组+低危组）仍然推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTA笔者认为，这种改变与目前循证医学证据的不足有关。关于早期侵入治疗的VERDICT研究和TIMACS研究（唯一两个入选患者1000例的研究），其主要终点均为阴性。高危及极高危患者早期侵入治疗获益的证据仍然较少，且多为亚组分析或荟萃分析。未来需要更多的相关研究进一步明确该问题。在血运重建策略方面，指南建议，对于无心源性休克的多支血管病变NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建（11aC）;在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建（11bB）03 .抗栓治疗

5、：强调平衡出血与缺血风险以及个体化抗栓关于抗栓治疗，新版指南有几个突出特点：更加重视出血风险评估（如采用Precise-Dapt评分N25或arc-hbr定义）；强调个体化抗栓。出血风险评估在新版指南中被提高到了一个新的高度。NSTE-ACS长期抗栓治疗的制定首先要行出血风险评估，对于高危或极高危出血风险的患者采取缩短DAPT时程的策略；低危出血风险的患者需结合缺血风险评估，调整抗栓治疗策略，包括抗栓药物的选择、DAPT时程等。ARC-HBR被首次纳入到指南；CRUSADE评分的推荐则进一步下降，仅建议在接受冠状动脉造影的患者中考虑使用CRUSADE评分量化出血风险。然而，ARC-HBR也存在

6、诸多缺陷，如ARC-HBR定义源于“专家共识”，其临床应用价值未被验证且无法量化评估出血风险。未来应建立ACS抗栓治疗全疗程、可量化的出血风险评估系统。长期的抗栓治疗策略更加个体化，体现在以下几个方面：更为细化的危险分层；DAPT的时程推荐更多样，包括1个月、3个月、12个月、12个月等;在抗血小板药物选择方面，强调优选普拉格雷和替格瑞洛；对于拟行PCI的NSTE-ACS患者，应优先考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛；仅在没有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌时使用氯哦格雷。P2Y12受体抑制剂的单药治疗首次被纳入指南；药物组合形式更多，如DAPTl个月+氯此格雷维持、DAPT3个月+替格瑞洛

7、维持、DAPT12个月+阿司匹林联合利伐沙班等；有条件的P2Y12受体抑制剂的降阶治疗，如对于不适合强效P2Y12受体抑制剂的患者，可在血小板功能检测和CYP2C19基因分型的指导下进行降阶治疗。2020年ESCNSTE-ACS管理指南新指南推荐内容更为简洁、明确，实用性更强，更方便指导临床实践，充分体现了欧洲指南与时俱进、贴近临床的特点。新指南的发布对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义，在风格和内容等很多方面都值得我国更新ACS指南时借鉴。2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南解读从欧洲指南看中国实践大多数缺血性心脏病患者存在非ST段抬高型急性冠

8、状动脉综合征（NSTE-ACS）ONSTE-ACS的处理始于正确的诊断、适时启动正确的药物治疗、合理实施冠状动脉造影和介入治疗以及开始二级预防。因此，高质量的指南对指导临床实践具有重要意义。每年欧洲心脏病学会（ESe）大会上的一个主要亮点是出版ESC临床实践指南。今年公布了包括2020年ESCNSTE-ACS管理指南（以下简称为2020ESCNSTE-ACS指南）在内的4个指南。自从2015年ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南（以下简称为2015ESCNSTE-ACS指南）发布后5年，NSTE-ACS的诊断、风险分层、抗栓治疗和有创治疗策略等方面的临床研究取得了许多重大进展，集中体现在202

9、0ESCNSTE-ACS指南中，势必将多方面影响今后的临床实践。2020ESCNSTE-ACS指南的变化2020ESCNSTE-ACS指南的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关建议级别和新提出相关的重要建议。1.1 新引入3个章节（1）无冠状动脉阻塞心肌梗死（MlNoCA）。MINOCA合并了一组异质性的潜在原因，可能涉及冠状动脉和非冠状动脉病变，后者包括心脏和心外疾病。根据共识，将心肌炎和应激性心肌病排除在外，并且心脏磁共振是一种重要的诊断工具，因为它可以确定85%以上患者心肌梗死的原因并帮助确定随后的治疗。（2）自发性冠状动脉夹层。这是一种非动脉粥样硬化性、非创伤

10、性或医源性冠状动脉内膜分离，继发于血管出血或内膜撕裂，占所有急性冠状动脉综合征的4%,而且60岁以下女性的发病率要高得多，占急性冠状动脉综合征的22%35%o冠状动脉腔内影像对诊断和治疗方向有重要意义，但是目前尚未确定有效的药物治疗方法。（3） NSTE-ACS治疗的质量指标。它是一套能够量化对指南建议的遵守情况的措施，包括7个领域：医疗中心组织；再灌注/有创策略；住院风险评估；住院期间抗栓治疗；二级预防出院治疗；患者满意度；综合质量指标风险调整30d死亡率。质量指标贯穿了NSTE-ACS的诊断、治疗和预后，因此纳入该指标可以评价改善医疗质量的结果。1.2 新增或修订5个概念（1）快速诊断和排

11、除流程。2020ESCNSTE-ACS指南仍建议采用ESC的0hlh流程（优选）；如果不可行，还增加了采用ESC的0h2h流程的建议,即从Oh开始，分别在在Oh和2h采血，前提是所在医疗单位有超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）0h2h检测流程（次选）。（2）早期有创分层方法。由于可以采用hs-cTn早期诊断NSTE-ACS,2020ESCNSTE-ACS指南将2015ESCNSTE-ACS指南中4类血运重建策略风险分类已经简化为非常高风险、高风险和低风险3类，使得临床可操作性更强。（3）高出血风险的定义。高出血风险（ARC-HBR）标准包括14条主要标准和6条次要标准，高出血风险是至少要符合1条

12、主要标准或2条次要标准。然而，临床实践中，由于其中几条标准太繁琐，有时难以常规应用。（4）极高和高缺血风险的定义。极高缺血风险是至少符合以下1条：血流动力学不稳定或心原性休克；药物治疗后仍有反复或顽固性胸痛；危及生命的心律失常或心搏骤停；发生心肌梗死的机械并发症；与NSTE-ACS明显相关的心力衰竭；除aVR和（或）Vl导联ST段抬高外，26个导联ST段压低lmm0高缺血风险是至少符合以下1条：动态或可能是新的连续ST段改变提示持续性缺血；短暂性ST段抬高；GRACE风险评分140分。（5）循证学证据差距和需要相应进行的随机试验。2020ESCNSTE-ACS指南提出了需要完善循证医学证据以及

13、未来研究的方向，例如风险预测模型、药物治疗策略、生物标志物、血管造影和血运重建及长期治疗等方向。1.3 调整7条建议级别与2015ESCNSTE-ACS指南比较，2020ESCNSTE-ACS指南在诊断方面降级了1条建议和升级了3条建议。由于并非各个医院都有以hs-cTn为核心的NSTE-ACS早期诊断流程，因此将原来的流程建议由I类降级为IIa类。由于新的循证学证据的支持，将原来应用冠状动脉CT血管造影（CCTA）评估中低危患者和对NSTE-ACS患者监测心律24h（低危患者）或24h以上（中、高危患者）的3条建议，均由11a类升级为I类。在风险分层方面仍然建议使用全球急性冠状动脉事件注册（

14、GRACE）风险评分模型来估计预后，但是由于一项随机试验未能证明基于GRACE风险评分的处理策略能够改善患者的预后，将原来的建议级别由I类降级为Ila类。在药物治疗方面，由于大量的循证学证据不支持在PCI时作为I类建议应用比伐卢定，其建议级别大幅降级到Hb类，仅用于不能使用普通肝素时。另一条有关12个月后在使用阿司匹林的基础上可以考虑继续使用P2Y12抑制药的建议，由Hb类升级为Ha类长期使用，但前提是患者有严重缺血风险，没有严重出血风险。1.4 新提出16条重要建议2020ESCNSTE-ACS指南重要建议涉及到诊断（2条）、风险分层（1条）、抗栓治疗（7条）和血运重建策略（6条）四个方面。

15、这些重要建议势必对中国的临床实践产生影响。此外，为了帮助那些希望在实践中应用NSTE-ACS建议的临床医师，ESC发表了两篇以“问与答”的形式为特色的文章：一篇关于诊断和风险分层，另一篇关于抗血栓治疗和血运重建策略。2020ESCNSTE-ACS指南对中国临床实践的影响2.1 诊断心肌肌钙蛋白检测心肌细胞的敏感度和特异度比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白高得多。hs-cTn可以以同样低的成本提供更高的诊断准确率，而不是像传统的检测方法，检测结果模棱两可，因而备受ESC指南推崇。实际上，ESC在2011年就开始建议应用hs-cTn进行诊断。作为I类建议,2020ESCNSTE-ACS指南建议使

16、用0hlh流程（最佳选择，Oh和Ih抽血）或0h2h流程（次优选择，Oh和2h抽血）。笔者认为，虽然心肌梗死以外的许多心脏疾病也会导致心肌细胞损伤，从而导致心肌肌钙蛋白升高,但是检测hs-cTn的获益超过了可能过度诊断NSTE-ACS的担忧。最重要的问题是不要错过心肌梗死的诊断。检测hs-cTn的高阴性预测值对于安全排除心肌梗死至关重要。此外，正如该2020ESCNSTE-ACS指南强调的一样，心肌梗死不是单独的生物标志物诊断，而是临床症状学、心电图变化和hs-cTn检测值及其动态变化的综合考虑。其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床相关性。心肌梗死后肌酸激酶同工酶显示出更快的下降，可能为早期再梗死的检测提供附加值。在不能进行hs-cTn检测的非常罕见的情况下，建议常