2024脓毒症期间吸附性血液滤过治疗的实施.docx

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1、2024脓毒症期间吸附性血液滤过治疗的实施治疗启动时机：在治疗启动时机上，欧洲和亚太专家推荐意见均建议，若临床判断应使用吸附性血液滤过开展CRRTz则应尽快启动治疗。滤器更换频率：在滤器更换频率上，OXiriS使用说明书规定使用时间最长不超过72h,欧洲专家未对此提出推荐意见，他们认为滤器治疗持续时间和使用过滤器数量不应固定，而应取决于治疗疗效。而亚太专家经过讨论，推荐在CRRT启动1224h内更换，尤其在细胞因子水平持续较高，即出现细胞因子风暴的情况下，并提出可根据临床情况提高更换频率。另外，如果患者病情显著改善或CRRT即将停机，也可延长使用时间至72h。治疗初期1224h内更换滤器的意见

2、与华西医院的临床经验相符,其认为是否需要更换滤器主要取决于滤器膜吸附的饱和程度，因此可以提高更换频率。尤其是在治疗初期，可有利于保证充分的吸附效果。血流速度设定:在血流速度设定上，欧洲专家未提出推荐意见，亚太专家会上多数专家认为血流速度在150200mL/min较为合适，通常可达到预期的治疗剂量，且对血流动力学影响较小。部分专家认为起始血流量设定可略低，如80mL/min,再根据患者血流动力学状态逐渐调至150mLmino达成剂量:在达成剂量上，欧洲专家推荐意见未提及，亚太专家会议上，大部分专家认为废液剂量应为KDIGO指南建议的2025mL(kgh),处方剂量则为30-35mL(kgh抗凝方

3、式选择:在抗凝方式选择上，欧洲专家推荐意见建议使用局部枸椽酸抗凝(regionalcitrateanticoagulation,RCA),尤其在合并凝血功能障碍的患者中，亚太专家推荐意见未提及抗凝，但在讨论中专家提出应根据患者病情选择抗凝方案。OXiriS膜材上带有肝素涂层，在治疗过程中亦可吸附肝素，因此，部分专家认为即使无抗凝方案也能实现较满意的治疗。然而，重症患者常处于高凝状态，对于无出血风险的患者，可考虑使用RCA0治疗效果和停止时机:判断在判断治疗效果和停止时机上，欧洲专家推荐意见提出了具体指标，建议以血管升压药剂量调整作为判断吸附性血液滤过治疗成功的首要指标，这一点与欧洲专家将改善血

4、流动力学参数作为治疗关键目标的考虑一致。亚太专家推荐意见则强调应根据临床症状和生物学指标改善进行综合评估。在特殊人群中的运用及使用禁忌证:关于吸附性血液滤过治疗在特殊人群中的运用及使用禁忌证，欧洲专家推荐意见虽未提及,但可参照OXiriS使用说明书，亚太专家认为在以下人群中开展OXiriS治疗需谨慎，如：血管通路受损/耗尽、体重30kg或者正在接受姑息治疗的患者。而对于对肝素过敏，或患有由肝素导致的11型血小板减少症的患者是OXiriS使用的禁忌。针对革兰阴性菌感染的重症脓毒症患者，根据华西医院其自身经验，符合如下条件患者可以考虑采用吸附性血液滤过治疗：疑似或确诊革兰阴性菌感染的脓毒性休克患者

5、；循环SOFA评分=4分;(3)EAA0.6EU/mL或者PCT30gL;合并AKl或严重容量负荷或乳酸酸中毒(乳酸4mmol/L治疗模式：推荐采用后稀释连续静脉-静脉血液透析滤过模式。治疗剂量：2025mL(kghI滤器：OXiris,推荐每1224小时更换。抗凝方式：需要采用普通肝素预充，可绑定9000U的肝素,也可根据患者状态灵活采用枸椽酸抗凝或其他抗凝方式。需要注意的是，虽然在国内很多地方已经开展了内毒素的监测方式，目前全世界都没有公认的监测体内血液中内毒素水平的方式。所以，临床上更多的根据患者的PCT水平或者临床指标判断OXiriS的治疗效果。另外需要注意的是，对于革兰阳性菌感染的患者是否适用有待观察，因为在革兰阳性感染患者中也发现了循环内毒素，推测是由于胃肠道内毒素的转移,因此有学者指出OXiriS在革兰阳性菌所致的感染休克患者中也有效。吸附性血液滤过治疗为脓毒症临床治疗提供了新的策略，但作为血液净化治疗的标准治疗方案还需要更多随机对照试验和/或高质量前瞻性研究提供进一步证据，以帮助临床指导决策。参考文献关明镜，张凌.吸附性血液滤过治疗脓毒症欧洲及亚太专家推荐意见解读.华西医学,2022,37(7):996-1000.doi:10.7507/1002-0179.202205126