2024《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分.docx

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1、2024糖尿病足感染诊断治疗指南解读及进展：治疗部分糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)的治疗在第9届国际糖尿病足论坛(InternationalSymposiumontheDiabeticFootzISDF)中多次以专题讨论会(Workshop)的形式进行，主要是针对复杂的DFI及其急诊处理。DFI的处理需要内科、外科联合，多学科合作。更新的国际糖尿病足工作组(InternatiOnalWorkingGroupontheDiabeticFoot,IWGDF)2023版糖尿病足感染诊断治疗指南叉以下简称2023版指南)在感染的治疗方面给出了15条推荐建议，笔者将按

2、照推荐建议的顺序，结合大会主旨发言、专题讨论会的内容及相关论文汇编，并结合我国糖尿病足防治指南，将DFI的治疗进展进行介绍，并对指南进行解读。一、感染的创面才使用抗生素抗生素是用来杀灭DFl创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面只占糖尿病足创面的50%。换言之,DFl创面在整个创面的形成发展愈合过程中只是其中的一部分。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会DFI严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面

3、尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFl治愈，立即停用抗生素。第三,不建议预防性使用抗生素,对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。DFI的诊断一定是临床诊断，而不是单纯依靠创面内微生物培养的结果。如果创面没有局部的炎症反应，没有脓性分泌物，患者也没有全身感染的症状和体征，血浆炎症标志物不升高，创面内肉芽组织颜色红润，周围有上皮生长，这时创面中培养的细菌即使是阳性，甚至是耐药菌，也不能认为是致病菌，而应该认为是定植菌。此时就不需要使用抗生素。如果DFI临床诊断成立，这时培养出来的细菌必然是致病菌，需要使用抗生

4、素治疗。二、正确合理地使用抗生素2023版指南第12条推荐是唯一使用了abed4个层次来进行的。这4个层次不是独立的，而是逐层推进的：a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要12周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至34周抗生素治疗。这里需要解读的是：如果合并有严重的周围动脉病变,比如踝肱指数0.5,需要立即请血管外科会诊,进行评估，必要时进行血运重建，即下肢动脉介入治疗或搭桥

5、手术。按照我国糖尿病足防治指南,应该同时使用扩血管药物。尽管IWGDF周围动脉病变指南没有推荐使用扩血管药物，因为这些扩血管药物主要是在亚洲国家使用，尤其在日本及我国已广泛使用，而且临床效果确切，故存在周围动脉病变时可以作为内科基础药物使用，同时再进行血运重建。血运重建后扩血管药物可酌情减量或停用。d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好,需要重新评估患者及创面。这强调了DFI治疗过程是动态变化的，要根据临床反应来检验诊断和治疗的正确性。是否存在骨髓炎但没有被发现，是否外科干预不到位，评估以后，在标准清创效果欠佳的基础上可以选择一些其他的方法。推荐的第1315条主要介绍如何经验性选择抗生

6、素。理想的抗生素应用是尽量窄谱和短时间使用，最小的不良反应、临床可及、性价比高。这样既可以有效杀灭病原菌，又不至于导致抗生素耐药和正常菌群失调。糖尿病足患者大多为老年患者，老年患者有较多的基础疾病，除糖尿病及其并发症以外，还有高血压、冠心病、血脂异常等。大部分患者还存在不同程度的肝功能不全和肾功能不全。抗生素的使用一定要在考虑覆盖可能的病原菌的同时，注意剂量的调整。比如有癫痫病史的患者，不要使用喋诺酮类、碳青霉烯类抗生素。在使用喋诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。经验性使用抗生素总的原则并没有改变，在参考当地细菌流行病

7、学的基础上（可以和本院的院内感染科和检验科的细菌室进行沟通），相对表浅、没有使用过抗生素的多为革兰阳性球菌，主要是葡萄球菌和链球菌。溃疡相对较深，治疗时间较长，使用过抗生素的患者多为革兰阴性杆菌为主的混合感染。从我国的细菌分布来看，革兰阴性菌总的比例（52.4%）已经超过了革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%大肠埃希菌（10.9%1铜绿假单胞菌（10.5%肺炎克雷伯菌（6.2%表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%I至于铜绿假单胞菌，该菌虽然在欧美地区较少，但在我国，尤其是使用过抗生素，中度或重度感染的时候要充分考虑其存在。针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素

8、选择有别于其他细菌,最常用的是哌拉西林/他嗖巴坦、头抱他陡、头泡哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南）,其他青霉素或头抱类抗生素则效果不好。如果对青霉素、头抱类过敏，可以考虑使用瞳诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。经验性抗生素治疗后，当药敏结果回报时，应根据临床效果并结合药敏结果来决定是否继续使用抗生素。以临床效果为主要决定因素。因为我们很难在抗生素停用的状态下取材，这样培养出的细菌有时不是创面的病原菌。必要时重新进行培养。但临床效果不好又同时耐药，一定要更换抗生素。在推荐要点的最后，加注了一条：现有数据不允许推荐使用利福平来治疗糖尿病相关的足部骨髓

9、炎。因为在以往的指南中，提到过利福平可以和其他抗生素联合治疗糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitiszDFO）,但是4年来没有新证据支持。目前美国有1项关于利福平的研究正在进行,但尚未结束，故2023版指南中加注不推荐使用利福平治疗DFOo三、外科治疗是抗生素治疗的基础DFI不同于肺炎、泌尿道感染,是需要抗生素治疗与外科治疗同时进行的。抗生素使用的疗程，抗生素是否能够有效地到达感染区域，一定程度上依赖于外科治疗。外科治疗主要包括两个方面，一方面是清创或截肢，另一方面为血运重建。由于糖尿病足的病因不同，主要存在神经性足溃疡和神经缺血性足溃疡。对于单纯神经性溃疡合并感染时

10、，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈嘤胺治疗。这类情况时间就是组织，时间就是生命。积极的外科清除感染坏死组织加上强而有效的抗生素，预后往往较好。对于神经缺血性足溃疡合并感染,这类患者往往病程较长,创面较干燥,也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数0.5,经皮氧分压20mmHg（1mmHg=0.133kPa）z下肢超声

11、或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。四、DFO的治疗2023版指南关于DFO的治疗,更新的内容有以下几个方面。第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。不需要进行外科切开引流，没有骨暴露的意思指虽然有骨感染，但关节囊完整，周围软组织感染坏死范围很小。一定要有充分的血液供应，可以保证抗生素达到骨质。所以这组DFO的患者比例不高，满足以上条件后再实施单纯抗生素治疗

12、，疗程为6周。但是也不排除足部换药和简单的清创，只不过不需要进行感染骨的截除。第二，大部分骨髓炎的治疗是抗生素联合外科切除感染坏死的骨。2023版指南提到了骨活检的重要性，尤其是手术后残留骨活检。因为感染坏死的骨被清除后，保留的骨残端是由术者判断清洁的骨,骨质较硬,且骨髓红润，但这部分残端骨并非真正的无菌。如果骨活检阳性，残端的细菌培养阳性的骨并不一定要二;欠切除，这时需要至少使用3周的抗生素，然后根据创面情况再评估。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。2019版指南建议的随访时间是1年。创面愈合时间并不是骨髓炎缓解的时间,需要通过血浆炎症标志物，比如红细胞沉降率和足部影像学来综合判断是否骨

13、髓炎缓解。考虑到1年时间可能过长，患者由于减压不当，足部畸形没有得到纠正，在原位再次出现DFO时不好区分是复发DFO还是新发DFOo2023版指南认为6个月对于判断DFO的缓解是合适的,也可以避免将新发DFO误诊为复发DFOo五、创面的局部用药因为指南的制定是严格按照推荐、评估、发展和评价分级（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）系统，使用循证医学的方法，将随机对照试验和部分偏倚风险较低的病例对照研究和队列研究纳入其中。虽然有报道用多种制剂或敷料于创面，如粒细胞集落刺激因子、局部杀菌剂（如碘制剂银制

14、剂、蜂蜜、噬菌体或创面负压治疗,但2023版指南均不推荐将这些应用于创面局部，主要原因是证据不足。对于局部含有抗生素的海绵、凝胶和骨水泥与全身抗生素联合使用以治疗糖尿病患者的足部软组织感染或骨髓炎，2023版指南也不推荐。主要的原因是获得的临床证据存在矛盾，有获益也有未获益的研究。但无论是在全身抗生素的基础上加用局部制剂，还是局部使用各种形式的抗生素制剂，指南都不是强烈反对,而是有条件的反对。反对的证据级别都是低。换言之，在有些情况下，是可以使用的。指南希望广大临床医师通过设计良好的随机对照试验来支持或反对局部用药或其他制剂。在多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）中，第35条推荐提出

15、感染导致的骨缺损，骨切除后必要时可以使用含敏感抗生素骨髓泥填充，后期再进行骨重建。这与前文所提到的残端骨髓炎相呼应，这种情况局部使用含抗生素的骨水泥或其他材料与全身抗生素相联合,有较好的效果。2023版指南不推荐使用高压氧或局部氧作为治疗DFI的唯一指征的辅助治疗。指南强调，所有DFI的创面，首先是要进行标准的创面治疗，比如外科清创、全身抗生素治疗等。加之高压氧的费用和可及性，指南认为这些相关研究本身存在高风险偏倚，故不能作为直接推荐的证据。高压氧治疗无论是全身治疗还是局部的氧疗，对感染控制结果有争议，但对创面愈合有帮助，创面愈合和DFI的控制不完全相等。所以在创面标准治疗效果不好时，在其基础

16、上联合高压氧或局部氧疗来促进创面愈合是IWGDF创面愈合指南所推荐的。创面负压吸引治疗也是在临床上经常使用的方法，虽然IWGDF感染指南没有推荐，但IWGDF创面愈合指南明确推荐负压治疗可以在外科术后使用而促进创面愈合。我国推出的负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中应用全国专家共识（2021版），对负压吸引的使用提出了非常明确的适应证：一定是充分清创，感染得到有效控制，有较好的下肢血运的创面才可以开始负压吸引治疗。以上针对创面的各种辅助治疗方式，虽然感染指南没有直接推荐，但它们对于创面愈合是有帮助的。人为地分为DFl指南和糖尿病足创面愈合指南,其推荐是从各自的角度出发。但糖尿病足患者创面的治疗是综合的。我们在临床实践中也需要将IWGDF的各个指南融会贯通地使用。美国糖尿病学会在2023糖尿病诊疗标准足病防治中介绍了9大类糖尿病足溃疡创面的先进的辅助治疗，其中包括负压、氧疗、自体血液制品、干细胞治疗，但同时强调，在完成糖尿病足溃