问题与建议：.docx

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1、全国5所部属口腔医院等级医院评审的问题与建议（根据国家卫计委在2014年3月1日三级口腔医院评审标准实施细则修订会议上反馈的内容整理）1 .应急管理：（1）应急预案欠完善、流程欠流畅、非口腔专科突发事件处理欠缺。（2）应急储备物资无效期管理欠缺、应急设备不完善。（3）急诊科无专职急诊值班医师，未掌握气管插管等技术。2 .患者安全：（1）术前麻醉知情同意书未签字。（2）对于神志不清、交流障碍的患者无腕带标识。3 .医疗管理：（1）交接班内容不完善，缺项多，值班制度不完善，研究生、博士生值班无执照（执业医师证）。（2）病例书写不规范，申请单字号字体不统一、不规范。（3）医嘱欠规范，通用名、商品名不

2、规范。（4）危急值目录不完善，报告制度以及处理不完善。（5）多学科协作：大门诊、小病房，非口腔疑难疾病多学科处理欠缺。（6）医技科室人员设置方面的问题，如：营养科没有临床营养师、病理科人员资质欠缺。（7）职能科室监管欠缺。4 .护理管理：（1）手术物品清点不规范：手术开始前不清点，手术开始后才忙清点；手术护士与巡回护士没有同时清点。（2）无菌观念不强、安全意识不够。（3）基础护理欠规范。5 .药事药品问题：药品存放，“三库”管理存在不足；高危药品标识不统一；麻醉药品管理不规范。6 .危险品管理不规范。7 .人员资质管理：一线值班医生无资质、二线值班医生有资质，不同病区的值班医生有的无资质。特殊

3、设备人员无资质。临床药师无资质。8 .医院制度建设滞后，制度内容与时间体现不一致。9.麻醉复苏室、ICU设置、急危重症患者管理存在不足：（1）非口腔专业的临床医师少；（2）口腔专科疑难患者比例亦较高，部分患者年龄较大，并发或伴发的非口腔专科疾病较多。（3）一般ICU设置5-7张床、3-4名非口腔专业的临床医师。10、复用诊疗器械集中管理的问题：有集中，也有集中与分散；口腔小铁盒消毒的问题一盖子松散，现场认为不合格；打开盖子要在规定时间内用完，一次消毒量要减少；能不能、该不该、操作性、可行性、“同质化”保证安全。11、自我评价与现场评价结果存在差异。建议：（1）从基础工作入手，将评审细则与医院日

4、常环节质量安全管理相结合，形成常态化、程序化的制度规范和工作流程，并强调落实执行，加强培训、学习，职能部门、科室要加强内涵学习。12、确保病案首页数据质量，提高临床信息管理水平。（1）指定部门负责收集、分析数据，归口管理；（2）确定主要监测数据（基础质量、环节质量、终末质量）；（3）指定专人负责分析，与自身、与外部、与标准进行对比。13、案例：（1）有手术核对制度，局麻病人，手术医生签字，但手术护士没有签字。（2）病人无唯一识别号：门诊号、病历号等等19个号。（3）优质护理服务，其他部门不知晓。临床护士床护比例达不到国家要求。（4）药疗室药品管理、冰箱管理、抢救设备管理、心电图机充电问题、培训不到位等。（5）医生护士沟通不够，如：病人无大便，护士不报告。医护配合不到位。