血液透析中难治性低血压定义、危险因素、可能原因、临床表现及预防措施.docx

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1、血液透析中难治性低血压定义、危险因素、可能原因、临床表现及预防措施难治性低血压透析中患者血压下降一定的数值和比值，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者即可诊断。血透中低血压的诊断标准按照肾脏疾病结果质量倡议指南与欧洲血液净化最佳实践指南中的定义，即透析中收缩压下降N20mmHg或平均动脉压下降IOmmHg以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。血透中低血压的相关症状：困倦、头痛、嗜睡、烦躁、叹息、胸背疼痛、呼吸困难、肌肉痉挛、恶心呕吐、腹痛等，血透中频繁发生低血压与残余肾功能快速丢失相关。血液透析中低血压的临床类型主要分为三种：急性低血压、复发性低血压和慢性持续性

2、低血压。危险因素1）无法避免的危险因素：年龄，性别，透析龄等；2）合并症因素：糖尿病，心血管疾病，自主神经病变；3）可控的危险因素：透析间期体重增长过多，低蛋白血症，高磷血症，使用降压及硝酸酯类药物，严重贫血，透析前已存在高血压或低血压，透析中进食等。可能原因1）过多或过快的超滤，血浆再充盈不足，循环血量减少超过机体的代偿能力；2）血浆渗透压相对迅速下降，代偿机制受损;3）多数患者存在心脏舒缩功能减退，心输出量下降；4）自主神经功能障碍，压力感受器敏感性降低，诱发透析中低血压；5）器官缺血期间释放腺甘，内源性血管扩张物质合成增加，血浆加压素水平过低等；6）透析中严重过敏反应，急性冠脉综合征，心

3、包填塞，肺栓塞,空气栓塞的急性疾病。临床表现1）早期表现。打哈欠、恶心呕吐、腰痛、便意感、脉搏加快、头晕眼花、血压正常或稍下降等。2）严重表现。呼吸困难、黑朦、胸痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、心律失常、死亡。预防血液透析中低血压防治专家共识（2022）1评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）。2建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食，改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼汀、米多君的药物（2级）。3控制透析间期体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐慑入3g,每次超滤量不超过体重3%;推荐至少每月评估1次干体重（1级）。4建议透析中控制超滤率在13mLkgh以下，采用超

4、滤程式结合低温透析（35oC-36.5oC）,可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度144mmol/L的透析液，且在下机前1h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于1.5mmol/L以预防透析中低血压（2级）。5建议采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能实现自动超滤控制的透析装置来帮助预防、控制透析中低血压的发生；通过红细胞压积监测相对血容量变化的装置可作为预判透析中低血压发生的参考信息，因血容量变化至血压发生变化还存在其他影响因素，关联关系不易确定，结果需结合临床进行参考（未分级）。6对频繁发生透析低血压或透析中

5、低血压不易纠正的思者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级）。血液净化标准操作规程中透析低血压预防措施控制盐携入量（5g）评估血液透析过程中钠制剂应用量（生理盐水预冲量、透析治疗期间生理盐水冲洗量、高渗盐水给予量、偷袭结束回水时生理盐水使用量、含钠药物使用量）；改善患者营养状态：增加热量，纠正贫血，纠正低蛋白血症等；透析中禁食;一级预防评估透析干体重;采用碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析液;透析室温度24,透析液温度设定在36.5。C以下;调整降压药物;评估新功能，特别是左心室收缩功能;治疗导致低血压的而原发疾病，心包积液、淀粉样变等。二级预防尝

6、试个体化血容量监测与反馈模式，有助于稳定患者的有效循环血容量；降低透析效率：血流量200mLmin,透析液流量350mlmin;逐渐降低透析液温度，必要时可降至34。匕但需注意不良反应；改变透析方式；延长透析时间和或增加透析频率；采用1.5mmol/或更高浓度钙透析液（有增加血管钙化及心血管事件的风险）三级预防补充左卡尼汀；调整为腹膜透析。1治疗推荐调整患者体位为头低足高位，如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级）2推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级）3推荐静脉补液Ioo-20OmL生理盐水或平衡液（1级）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（甘露醇等）或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）4低血压发生后，推荐每隔5min复测血压，给予心电监护（1级）5建议可以给予吸氧（2级）6在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级）7建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级）