药品经营许可换证申请表.docx

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1、XXX（药房名称）申请药品经营许可证换证申报材料申请日期：年月日药品零售企业换证目录1换发药品经营许可证申请；2药品经营许可证换证申请审查表；3药品经营许可证、营业执照复印件；4企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反药品管理法规定的禁止从事药品经营活动的情形；5药学技术人员学历、职称证书、身份证原件、复印件及个人简历、药学技术人员未在其他单位供职的证明（无业证明：所聘药学技术人员退休证、失业证、内退证明等）；6注册地址、仓库地址地理位置图、平面布局图及房屋产权（使用权）相关证明；7企业无未结案件证明；8申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；9质量管理制度目

2、录、设施设备目录；XXX（药房名称）关于换发药品经营许可证的申请*行政审批局：根据*省药品经营许可证管理办理实施细则的规定，我药房所持的药品经营许可证于XXX年XX月XX日期满，我们根据*省药品经营许可证管理办法实施细则（试行）的规定，进行了积极的准备和自查，现已自查完毕。请给予验收，特向贵局申请换发新药品经营许可证。特此申请申请人:日期:*市*行政审批局药品经营许可证换证申请审查表企业名称（盖章）:联系人及方式：验收部门：验收日期:填表说明1、表格内容填写应准确、完整，不得涂改；2、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请审批表应加盖法人企业公章；3、此表以及其他申报材

3、料应统一使用A4纸打印或复印,标明目录、页码并装订成册。企业名称成立日期注册地址企业类型法人企业口非法人分支机构口非法人企业i午可证号码企业性质有限责任口股份有限口国有口其他：GSP证书编号经营范围口中药材中药饮片口中成药口化学原料药口化学药制剂口;抗生素制剂口生化药品生物制品口麻醉药品第一类精神药神药品制剂口医疗用毒性药品（西）口医疗用毒性药品（中）沆生素原料口品口第二类精仓库地址无法定代表人技术职称学历企业负责人技术职称学历质量负责人技术职称学历办公及仓储情况（面）仓储总面积（平方米）常温库（平方米）阴凉区（平方米）冷藏柜（立方米）办公营业场所（平方米）人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药土其它设施设备情况验收养护仪器仓储设施设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他