肺结核可疑症状者疑似肺结核患者推介转诊单(存根).docx

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肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单(存根)(一联转诊单位存档)门诊或住院号:病人姓名:性别:年龄:(周岁)住址:县(区)乡(路)村(居委会)一组户主姓名:联系电话:病人工作单位:职业:转诊原因:1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期:年一月一一日转诊单位:转诊医生:肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单(二联交当地结防机构)(当地结核病定点医疗机构名称):现有我院门诊或住院号:一病人姓名:性别:年龄:.(周岁)住址:县(区)乡(路)村(居委会)组,联系电话:,因1、有肺结核可疑症状;2、疑似肺结核患者,需转入贵单位,请予以接诊。转诊日期:年-一月一日转诊单位:转诊医生:一_地址:联系电话:填写说明:1 .本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用,由患者接诊医生填写并签字。2 .本表需填写完整准确,存根由转诊医生留存备查,转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。

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